Bevált és új megközelítések

A szívelégtelenség modern kezelése a betegség patofiziológiai alapjainak (neuroendokrin rendszer aktivitása, endoteldiszfunkció, remodeling) egyre mélyebb ismeretén alapszik. A nyugalmi panaszmentességet a betegek egy részénél a legjobb konvencionális terápia sem tudja biztosítani, de számos új gyógyszercsoport áll klinikai fejlesztés alatt.

  A szisztolés szívelégtelenség (SZE) gyógyszeres kezelésében élesen elkülönül egymástól az előrehaladott- dekompenzált és a krónikuskompenzált forma. Az első esetben a terápia célja a beteg stabilizálása, az életfontosságú szervek perfúziójának fenntartása, a töltőnyomás csökkentése és a krónikus terápia lassú, fokozatos beállításának megkezdése. A második esetben a túlélés meghosszabbítására, valamint a tünetek és a későbbi hospitalizációs szükséglet csökkentésére törekszünk.
   Az ACC/AHA beosztás (lásd a keretben) szerinti A stádiumú SZE kezelése a nagy kockázatot jelentő betegségek (hipertónia, diabetes mellitus, ateroszklerózis, túlsúly, metabolikus szindróma) megfelelő, a hatályos szakmai irányelvek szerinti kezelését jelenti.
   A B stádiumú SZE kezelése a strukturális károsodáshoz vezető kórképek helyes kezelésén alapszik (hipertónia balkamra-hipertrófiával, miokardiális infarktus, panaszmentes bal kamrai szisztolés diszfunkció, panaszmentes súlyos billentyűbetegség).

   ACE-inhibitorok
   Első vonalbeli szerként ajánlották már a tünetmentes, csökkent bal kamrai ejekciós frakciójú (EF<40%) betegek kezelésére (NYHA I., ACC/AHA B stádium) is. Az ACE-gátlás szignifikánsan javítja a túlélést és a tüneteket, valamint csökkenti a hospitalizáció szükségességét bal kamrai szisztolés diszfunkció talaján kialakult NYHA II–IV. funkcionális stádiumú (az ACC/AHA szerint B–D stádiumú) SZE-ben szenvedő betegeknél is. A nagy számú beteggel végzett vizsgálatok eredményei szerint az ACE-gátlók kedvező hatása független a kortól, a nemtől, illetve a SZE egyéb gyógyszeres kezelésétől. A gyógyszercsoport javította a funkcionális státust és lassította a kamrafunkció további romlását. A kezelés során az ACE-gátlókat mindig a nagy, kontrollált vizsgálatokban megadott céldózisokhoz javasolt titrálni, és nem a tüneti javuláshoz. A mellékhatások (pl. köhögés, hiperkalémia, veseelégtelenség, hipotenzió) korlátozhatják alkalmazásukat, de abszolút kontraindikációt csak a bilaterális veseartéria-szűkület és az ACEgátló okozta angioödéma jelent.

  b-adrenerg blokkolók
  Kontraindikáció hiányában szintén minden szisztolés diszfunkcióban (ACC/AHA B stádium) és szisztolés SZE-ben (ACC/AHA B–C stádium) szenvedő, stabil betegnél ajánlottak, tekintet nélkül az etiológiára és a funkcionális stádiumra. Hatásuk bifázisos lehet, egy esetleges kezdeti állapotromlás utáni hosszú távú javulással. Következésképpen a b-blokkoló terápia bevezetésének szigorú ellenőrzés alatt kell megtörténnie alacsony kezdődózissal, amely lassan emelendő a nagy klinikai vizsgálatok által meghatározott céldózisig. A legsúlyosabb állapotú (ACC/AHA D), esetleg instabil szívelégtelen betegeknél a b-blokkoló- kezelés nagy óvatosságot igényel, és általában nem jön szóba.

  Diuretikumok
  A vízretencióval járó SZE kezelésére javasolt vízhajtók a keringő vértérfogat csökkentésével módosítják a bal kamrai töltőnyomást és ezzel együtt a falfeszülést, a pulmonális ödémát, valamint a perifériás pangást. Összességében ezek a hatások előnyösek, azonban a plazmatérfogat csökkenése aktiválhatja a renin–angiotenzin– aldoszteron-rendszert és a szimpatikus idegrendszert is. Mindez paradox módon további só- és vízretenciót okoz, ami kedvezőtlen hemodinamikai hatásokkal jár. Ez a folyamat végsősoron a SZE-ben bekövetkező remodeling romlásához vezethet. Ebből fakadóan nem javasolt a diuretikumokat monoterápiában alkalmazni a SZE kezelésére, csak ACE-gátlókkal és b-blokkolókkal együtt. Enyhe SZE kezelhető tiazidokkal, de csökkent renális perfúzió esetén előnyben részesítendők a kacsdiuretikumok, amelyek hatékonyabban növelik a nátriumürítést és ezzel a vizelet mennyiségét. Diuretikumrezisztencia kialakulása esetén gyakran hatásos a különböző nefron szegmenseken ható szerek kombinációja (pl. tiazid kacsdiuretikummal).
   Az aldoszteron-antagonisták olyan előrehaladott stádiumban lévő szívelégtelenségben szenvedő betegek (NYHA III–IV.) esetében is javítják a túlélést és a morbiditást, akik már kapnak ACE-gátlót, b-blokkolót és egyéb diuretikumot. A plazma aldoszteronszintjét az ACE-gátlók általában elégtelenül csökkentik. A RALES vizsgálat azt mutatta, hogy a kis dózisú spironolaktont (12,5–50 mg) ACE-gátlókkal és kacsdiuretikumokkal együtt adva 30 százalékkal csökkent az összmortalitás, 35-tel a SZE miatti hospitalizáció, és javultak a SZE tünetei. Újabban egy szelektív mineralokortikoid blokádot előidéző szer, az eplerenon kedvező hatását is kimutatták.

  ARB-k és szívglikozidok
  A befejezett vizsgálatokon alapuló terápiás ajánlások csak abban az esetben javasolják az angiotenzinreceptor- blokkolók (ARB) alkalmazását SZE-ben, ha az ACE-gátlók használata valami miatt nem lehetséges (túlérzékenység, köhögés, angioödéma). Az ACE-gátlók és ARB-k kombinálása béta-blokkoló- intolerancia esetén javasolt.
   A szívglikozidok SZE-ben pitvarfibrilláció fennállása esetén javasoltak a kamrafrekvencia csökkentésére. Szinuszritmus esetén a digitálisz a klinikai státus javítására ajánlott olyan betegeknél, akiknél a bal kamrai szisztolés diszfunkció következtében perzisztálnak a SZE tünetei az alkalmazott ACE-gátló-, béta-blokkoló- és diuretikumterápia ellenére. A DIG tanulmányban a digoxinkezelés az összmortalitást nem befolyásolta, de szignifikánsan csökkent a SZE súlyosbodása miatti hospitalizációs igény.

  Értágítók és inotrop szerek
  A direkt értágító kezelés SZE-ben a megromlott hemodinamikai helyzet javítása és a szív terhelésének csökkentése útján fejti ki kedvező hatását. A jelenlegi ajánlások szerint a direkt értágítók SZE-ben csak második vonalbeli kezelésként – ACE-gátló, béta-blokkoló, diuretikum és esetleg digitálisz mellett – használhatók. Szerepük csak ACE-gátló és ARB együttes alkalmazhatatlansága esetén nő meg.
   Pozitív inotrop szerek (dopamin, dobutamin, noradrenalin) adása csak rövid ideig javasolt előrehaladott, dekompenzált szisztolés SZE kórházi kezelésében, mert a tünetek csökkentése és a hemodinamikai státus javítása mellett tartós alkalmazásuk fokozhatja a mortalitást. A szívizomsejtek intracelluláris kalciumszintjének cAMP-dependens vagy -independens emelésén keresztül hatnak, ami proaritmiás hatású lehet, és növeli a SZE mortalitását. A kalciumérzékenyítés a SZE terápiájának újfajta megközelítése, amelyben a kontraktilis proteinek kalcium iránti érzékenységét megnövelve a szívizom kontraktilitása fokozható a citoszol kalciumkoncentrációjának megváltoztatása nélkül. A kalciumérzékenyítők csoportjába tartozó levosimendan már bekerült a súlyos szisztolés SZE-ben alkalmazható pozitív inotrop szerek közé.
 
  Új utak a gyógyszeres kezelésben
  A választható terápiás lehetőségek növekvő száma ellenére a szisztolés SZE-ben szenvedő betegek egy bizonyos részénél a legjobb konvencionális orvosi terápia sem tudja biztosítani a nyugalmi panaszmentességet. Ezek a betegek kórházi ellátást és parenterálisan alkalmazott pozitív inotrop szereket (dopamin, dobutamin, noradrenalin, levosimendan) is igényelnek a parenterális diuretikum- és vazodilatátor-kezelés mellett. Ezek a pozitív inotrop szerek azonban korántsem tekinthetők ideális gyógyszereknek, mert tartós alkalmazásuk növelheti a mortalitást. Ezért vált szükségessé olyan újabb gyógyszerek kifejlesztése, amelyekkel a súlyos, dekompenzált, a konvencionális orális gyógyszerekre nem reagáló, szisztolés SZE is biztonságosan kezelhető.
   Számos új gyógyszercsoport áll klinikai fejlesztés alatt: nátriuretikus peptid, endotelinantagonisták, foszfodiészterázgátlók, neutrális endopeptidáz és vazopeptidáz-inhibitorok, vazopresszin antagonisták és citokin-inhibitorok.

  Antiaritmiás kezelés
  Szívelégtelenségben a rutinszerű antiaritmiás kezelés – a b-receptor- blokkolók adásától eltekintve – egyértelműen nem javasolt. Ha az antiaritmiás kezelés indokolt, akkor csak az amiodaron jöhet szóba. Ez az egyetlen szer, ami nem negatív inotrop hatású, ennek a legkisebb a proaritmiás hatása, viszont nem csökkenti a hirtelen halál veszélyét. A szisztolés balkamra-funkció romlásával párhuzamosan a malignus kamrai aritmiák és így a hirtelen halál előfordulási valószínűsége nő. Ezért primer prevencióként 30 százaléknál kisebb ejekciós frakció esetén, optimális gyógyszeres kezelés ellenére is NYHA II–III. funkcionális stádiumban megfontolandó az ICD-beültetés mind iszkémiás, mind nem iszkémiás eredetű SZE-ben. Szekunder prevencióként hirtelen halált, kamrafibrillációt túlélt betegeknél vagy hemodinamikai instabilitást okozó tartós kamrai tachycardiát követően az ICD alkalmazása javasolt.

  Reszinkronizációs kezelés
  A súlyos SZE-ben szenvedő betegeknél gyakran figyelhető meg kardiális disszinkrónia a kontrakciók alatt. Ez a diasztolés telődés akadályozottságát, paradox szeptummozgást, fokozott kamrai falfeszülést és mitrális regurgitációt okoz, ami végsősoron a szívizom oxigénigényét növeli és a kamrai remodeling, valamint a SZE súlyosbodásának irányába hat. Szintén bizonyított, hogy a kamrai diszszinkrónia fokozza a mortalitást. Az optimális gyógyszeres kezelés ellenére is NYHA III–IV. funkcionális stádiumban levő, jelentősen beszűkült szisztolés balkamra-funkciójú betegeknél, akiknél az aszinkróniára a kiszélesedett QRS vagy a szöveti Doppler-vizsgálat eredménye utal, megfontolandó a reszinkronizáció biventrikuláris pacemaker- kezeléssel. Ez adott esetben ICD-vel is kombinálható.
   A kontrakciók szinkronizálásával a neuroendokrin rendszer aktivitása és a szívizom oxigénigénye csökken, javul a szisztolés balkamra-funkció, a kamrai remodeling visszafordul és lassulhat a SZE progressziója. A reszinkronizációs kezelés kedvező hatásait számos kontrollált tanulmány igazolta, és újabban kimutatták a kezelés költséghatékonyságát is.