Béralkuszok fehér köpenyben

Folytatás az 1. oldalról

A legfontosabb kérdések közé tartozik, hogy a leendő biztosítók ugyanazt az árat fizetik-e a szolgáltatásokért a kórházaknak és a rendelőknek, vagy lehetőségük lesz-e áralkura. A tervek szerint az állam – az Országos Egészségbiztosítási Pénztár utódszervezetén keresztül – továbbra is meghatározná a szolgáltatások árát, ám – némiképpen a forint árfolyamához hasonlóan – ezzel együtt „sávszélességet” is szabna, vagyis e két értéktől a biztosítók pozitív és negatív irányban is eltérhetnének. Kökény Mihály, az Országgyűlés Egészségügyi Bizottságának szocialista elnöke szerint a megoldás nagyban hasonlítana a minisztersége ideje alatt előkészített, de meg nem valósult ellátásszervezői reformelképzeléshez. A mostani terv szerint a biztosítók felfelé 20, lefelé pedig 10 százalékkal módosíthatják az állam által javasolt értékeket. Magyarán lesz olyan intézmény, amely 90, és lesz, amelyik 120 egységnyi pénzt kap egy olyan vizsgálatért, amely az állam szerint százat ér. (Ebből a szempontból visszatérünk a teljesítményfinanszírozás előtti korszakhoz, amikor 30 százalékos különbség volt az egyes kórházak finanszírozása között. A rendszerváltás utáni első egészségügyi reformlépések célja éppen az egységesítés volt.)

 Az áralku „vérre” megy
   A biztosítókkal folytatott alkuk értelemszerűen meghatározzák majd a szolgáltatók bevételeit is. Ha a koalíció elképzelései valóra válnak, minden magánbiztosítónak lesz egy „kötelező ellátási területe”, valamint egy „vadászterülete”, az ország fennmaradó része, ahonnan biztosítottakat gyűjt majd. Elképzelhető, hogy mégsem lesznek osztrák értelemben vett regionális biztosítótársaságok, az SZDSZ ugyanis élesen elhatárolódik ettől. Mindennek következtében az egészségügyi szolgáltatóknak a béralkut nem egy, a területükön meghatározó biztosítótársasággal kell majd lefolytatniuk, hanem vélhetően mindegyikkel. A területi határok annál elmosódottabbak lesznek, minél több ügyfelet tudnak első körben gyűjteni a magánbiztosítók.   Ebből a szempontból tanulságos, hogy 1998-ban a nyugdíjreform idején a magánpénztárak milliószámra csábítottak klienseket magukhoz az állami társadalombiztosítási rendszerből. A marketingakció kilenc éve annyira sikeres volt, hogy 150 ezer olyan ember is szerződést kötött velük, akinek ez anyagilag hátrányosnak bizonyult.
   A nyugdíjpénztári tagtoborzáskor azonban az ügyfélgyűjtés az egész országban aktívan folyt. Az egészségügyi reformnál ez várhatóan másként lesz. A korrigált fejkvóta alapú finanszírozás ellenére is vélhetően elsősorban a fizetőképes és alacsony kockázatú ügyfeleket keresik majd először a biztosítók. A fővárosban és Nyugat-Magyarországon – ahol nagy számban találnak „ideális ügyfeleket” – szinte biztosra vehető, hogy minden magántársaság kihasználja az ügyfélmazsolázásra biztosított 2008-as esztendőt, míg a válságrégiókban, ahol a lakosság az átlagosnál nagyobb mértékben veszi igénybe az egészségügyi szolgáltatásokat – ilyen például Észak- és Északkelet-Magyarország –, várhatóan nem lesz akkora a tülekedés. Látszólag ennek semmi hatása sincs az orvosbérekre, hiszen a biztosítók számára valójában nem a társadalombiztosítás feladatainak átvétele a nagy üzlet, hanem a kiegészítő csomagok kínálása. Vagyis minél több pénzes ügyfele van egy biztosítónak – és rajta keresztül a kórháznak, szakrendelőnek –, annál nagyobb bevételre tehet szert egy társaság.

 Eltérő és mégis azonos érdekek
 A szolgáltatók számára merőben új helyzet, hogy valódi áralkut kell majd folytatniuk, ráadásul nem is csak egy, hanem több társasággal. Az egészségügyi dolgozóknak viszont az az érdekük, hogy ők ne szálljanak be ebbe a vitába, pontosabban ne ezen a szinten alkudozzanak a bérekről. Ha ugyanis a munkáltatóikkal helyben vitatkoznának, azzal rontanák az intézmények alkupozícióit a biztosítótársaságokkal szemben, mert a kórházak két tűz közé kerülnének. A munkavállalóknak nem a kórházak gyengítése az érdekük, hanem az, hogy a háttérből támogassák őket a biztosítókkal folytatott alkukban. Vagyis a tőkeerős, banki és biztosítói háttérrel is rendelkező társaságokkal szemben az egészségügyiek akkor tudják érvényesíteni érdekeiket, ha egymással összefogva, szervezetten lépnek fel. Ezen a ponton érdemes egy kis kitérőt tenni. Előfordulhat ugyanis, hogy egy adott intézmény minden biztosítóval más tarifában egyezik meg. Ötszörös vagy hétszeres könyvelésre ilyenkor sem lesz szükség, ugyanis az elszámolást a szaktárca tervei szerint nem a kórházak, hanem az egészségbiztosító utódszerve „elszámolóházként” végezné.
   Kulcsfontosságú továbbá, hogy a magánbiztosítóknak minden szolgáltatóval szerződést kell-e majd kötniük, vagy – mint korábban jelezték – szabadon választhatnak az intézmények és a háziorvosok, a köz- és a privát szolgáltatók között. A minisztérium egyelőre korainak tartotta erre irányuló kérdésünket. Az sem tudható, hogy a szlovák garanciális szabályokat alkalmazzáke, vagyis egy adott biztosítónak a hozzá szegődő minden egyes biztosított lakóhelyétől számított 20 kilométerenként kell-e például háziorvossal szerződnie. Kundra Anna sajtófőnök szerint még dolgoznak a garanciális szabályokon.
   Ugyancsak kérdéses, hogy a szolgáltatóknak lesz-e szerződési kényszerük, vagyis elutasíthatják- e a biztosítók ajánlatát, ha azok árát túl nyomottnak találják. Jelentősen rontaná a szolgáltatók alkupozícióit a biztosítótársaságokkal szemben, ha erre nem lenne módjuk. Szlovákiában a versengő több-biztosítós modellre való áttérés egyik legviharosabb kísérőjelensége az évenkénti alkudozás. Tavaly odáig fajultak az események, hogy a kamara felszólította a tagságát, ne szerződjenek az ottani legnagyobb állami biztosítótársasággal.    Szerződés hiányában az orvosok kifizettették a betegekkel a beavatkozások árát, amire az akkori egészségügyi miniszter, Rudolf Zajac büntetőeljárással fenyegette meg az orvosokat. Az áralku hetekre a legfontosabb belpolitikai eseménnyé vált, amelyben mindkét fél (az állam és az orvosok is) a betegek érdekeire hivatkoztak. A lapok egész oldalas összeállításokban számoltak be a páciensek kínjairól. A járulékfizetők csak a rendelőkben szembesültek azzal, hogy orvosuk, szakorvosuk kötött-e szerződést saját biztosítójukkal, vagy sem, a kamara ajánlását követő orvosok ugyanis csak külön juttatásért látták el azokat az ügyfeleiket, akik után nem igényelhettek pénzt az adott társaságtól.

  Helyben vagy országosan?
  Az orvosok a több-biztosítós modell bevezetésével új dilemma elé kerülnek: helyi szinten egyeztessenek a bérekről, vagy országos szinten, közösen lépjenek fel? A speciális tudással rendelkező, erős érdekérvényesítési képességű intézetek számára a különutas megoldás is célravezető lehet, ám a legtöbb intézet, és főleg a kis létszámú ellátó helyek, mint a szakorvosi és a háziorvosi praxisok akkor járnak a legjobban, ha szervezetten, országos szinten próbálják kialkudni a béreiket. Több nemzetközi példa akad arra, hogy ezt nem is az intézmények tulajdonosaival, hanem egyenesen a biztosítótársaságokkal teszik meg, vagy kórházszövetségi szinten egyeznek meg. Hollandiában például a legerősebb biztosító a járóbetegeket ellátó orvosok képviselőivel tárgyal.
   A piaci alku az egyik leghomályosabb pontja az egészségügyi reformnak. Teljes képtelenség azt gondolni, hogy a társadalombiztosítás privatizációjánál mindezt a szabad piacra lehet bízni. Minden több-biztosítós modellben rendkívül kemény kontrollt gyakorol az állam. Az intézményesített béralku leendő törvényi hátterét firtató kérdésünkre az Egészségügyi Minisztérium azt felelte, a szabályozás nem az ő kompetenciájuk, de ugyanígy kitért a munkaügyi tárca is, visszautalva a kérdést az Egészségügyi Minisztériumhoz, mondván, a tűzoltók speciális munkaviszonyainak kialakítása sem rájuk, hanem a Belügyminisztériumra tartozik. Ebből arra következtethetünk, hogy a kormány egyelőre nem tervez ilyen szabályozást.
  A Magyar Orvosi Kamara viszont úgy látja, az egészségügyi bérmegállapodás szabályait központilag kell rendezni, erről szóló előterjesztést azonban még a köztestület eddig nem látott. Gyenes Géza, a kamara titkára szerint most nem azzal kell az orvosoknak foglalkozniuk, miként alakul majd a bérezésük a több-biztosítós modellben. Fontosabb, hogyan akadályozhatják meg az egységes társadalombiztosítás lerombolását. A hazánkhoz hasonló fejlettségű Szlovákia példája jelzi, hogy egy erős és egységes kamara sem képes csodára; csökkenő egészségügyi büdzsé mellett az orvosbérek sem emelkedhetnek. Ha pedig nincs bérrendezés, akkor marad az egyre növekvő gond, az orvosok nyugatra vándorlása. (Szlovákia pechje, hogy orvosainak még nyelvtudásra sincs szükségük, Csehország tárt karokkal várja a gyógyítókat saját, Németországba és Angliába vándorolt orvosai helyett. Egyes cseh kórházakban minden harmadik orvos szlovák.)
   A kamara titkára attól tart, hogy ami máshol előny, nálunk hátránnyá válhat. Hiába lett az orvosi kamara a legnagyobb és legerősebb orvosi szervezet, éppen kamarai jellege miatt nem folytathat hagyományos érdekvédelmi tevékenységet. Márpedig milyen béralku az, ahol az egyik partnernek meg van kötve a keze, nem szervezhet például sztrájkot. A köztestület ezért aktívan támogatja az általa létrehozott Magyar Orvosok Szövetségének tevékenységét, amely funkcióját tekintve szakszervezet, így ha a kamarát ki is zárnák a bértárgyalásokból, tagságuk a szövetségen keresztül mégis érdekképviselethez jutna. (Az Egészségügyben Dolgozók Demokratkius Szakszervezezete főként a szakdolgozók körében „erős”, az elnöki posztot betöltő Cser Ágnes személyisége, megnyilvánulásai megosztják az orvostársadalmat.)
   Gyenes Géza biztosra veszi, hogy az orvosokat radikalizálni fogja a hálapénz fokozatos kivonása a rendszerből. Véleménye szerint összességében csökken majd a gyógyítók jövedelme, emiatt az egyetlen út a bérharc lesz, márpedig a szó legszorosabb értelmében.    A képet színesíti, hogy a többbiztosítós modellt választó országokban az orvosoknak hol a kórházakkal kell összefogniuk a társaságokkal szemben, hol a biztosítókkal az állammal szemben. Noha Szlovákia legfontosabb célja a biztosítói reformmal az volt, hogy csökkentsék az állam egészségügyi kiadásait, továbbra is óriási nyomás nehezedik a költségvetésre. A szlovák orvosi kamara szerint a bajok egyik forrása az, hogy a magyar szemmel nagyvonalú szlovák állam csak az átlagbér négy százalékát fizeti ki az önhibájukon kívül nem biztosítottak ellátására. A kamara viszont öt százalékra szeretné emelni ezt az összeget. Noha a magyar reform egyik alapeleme lenne egy fejkvóta alapú szabályozás – éppen az évenkénti vita kivédésére – a magyar jogszabályok nem tartalmaznak ilyet. Az állam annyit fizet, amennyit jónak lát, vagy amennyi jut erre a célra. Az idei keretet például jelentősen csökkentették a költségvetés súlyos helyzete miatt. Ha a szlovák mintát követnénk, akkor 2006-ban ötszázmilliárd forintot kellett volna az államnak befizetnie az egészségbiztosítás kasszájába, a magyar támogatás viszont alig haladja meg a háromszázmilliárd forintot.
    A nem biztosítottak ellátása minden több-biztosítós modell érzékeny pontja, még ott is, ahol a társaságok nem bonyolódnak költséges versenybe egymással. (A vetélkedés ugyanis tetemes reklámkiadásokkal jár.) Franciaországban például az okoz gondot, hogy a betegek egy része nem tudja kifizetni az ellátások mintegy 24 százalékát kitevő önrészt, és erre önkéntes kiegészítő biztosítást sem képes kötni. Pásztélyi Zsolt, a Vasútegészségügyi Kht. francia egészségügyi menedzserdiplomával rendelkező ügyvezető igazgatója azonban arra hívja fel a figyelmet, hogy 2000 óta az állam kiegészítő biztosítást köt ezekre a polgáraira is. A társadalmi feszültség enyhítésének azonban ára van – növeli a központi költségvetés egészségügyi kiadásait.
   Az állam a magyar kormány által mintának tekintett Hollandiában sem volt képes kivonulni az egészségügy finanszírozásával kapcsolatos vitákból. A fejlett szociális rendszerükre büszke hollandok most szembesültek azzal, hogy a versengő több-biztosítós modell bevezetésének következtében jelentős rétegek esnek ki az ellátórendszerből. Noha a gyermekek számára ingyenes az ellátás, a holland statisztikai hivatal adatai szerint negyvenezer kiskorú reked kívül a biztosítási rendszerből – elemzők szerint azért, mert szüleiknek sincs biztosításuk. Emiatt jelentős a nyomás a holland kormányon, hogy ezen a ponton is avatkozzon be a rendszerbe, vagyis tovább növelje az egészségügyi kiadásokat.
    Még nagyobb az igény az úgynevezett kockázatkiegyenlítő alap újbóli feltöltésére. Ezt azok a biztosítótársaságok követelik, amelyek úgy vélik, a kormány nem jól határozta meg a kockázatos ügyfelek után képzett díjat, ezért társaságukat veszteség érte. (A társadalombiztosítási járulék mértéke Hollandiában sem függhet a biztosított egészségi állapotától, ezért az állam a befolyt járulékokból képez egy a kockázatokat figyelembe vevő díjat, és ezt kapják meg a biztosítók.) A holland egészségügy nem kis summához jut, 2005-ben Hollandiában 15 milliárd eurót (3750 milliárd forintot) préseltek ki az államból a kockázatok utólagos kiegyenlítésére, és tavaly már ismét egymilliárd euróra dagadt az egészségügyi tárca hátraléka.
    Persze mindez csak közvetve hat az orvosbérekre. A franciáknál és a hollandoknál is fontosabb ennél az egységes érdekképviselet. Szijjártó László Hollandiában élő gyermekgyógyász szerint a hollandoktól mindenekelőtt az erős orvosi érdekvédelmet kellene eltanulnunk. Náluk teljesen mindegy, hogy egy háziorvos melyik biztosítótársasággal szerződik – az országos bérmegegyezésnek köszönhetően egységes díjakkal dolgoznak.

   Túlbonyolított rendszer
   A több-biztosítós modell egyik hátulütője, hogy túlbonyolítja a rendszert. Az amúgy is sokszereplős egészségügybe új, óriási befolyású társaságok kerülnek. Az egyenlőtlen alkupozíció ellen más módon lehet védekezni: országos összefogással az orvosok és – amennyiben ez szükséges – a többi egészségügyi dolgozó között. Csakhogy – mint azt a holland, a francia vagy a szlovák példa is mutatja – az országos béralkuknak adódik egy másik következménye: a gyengébben és a jobban teljesítő kórházakban dolgozók is ugyanannyi bért kapnak, amelynek mértéke csak a jogviszonyuktól és a szakmájuktól függ.
   Franciaországban a kórházak kétharmada állami tulajdonban van és náluk is működik egy, a mi közalkalmazotti bértáblánkhoz hasonló rendszer; a független szakorvosok is egységes bért kapnak. Ez jelentős eltérés lenne a mai magyar gyakorlattól, mivel nálunk az egyéni béralkuk sikerétől függően egy-egy szakorvos az orvoshiány miatt akár többszörös bért is kiküzdhet magának, mint ugyanolyan szakvizsgával rendelkező, másik kórházban dolgozó kollégája. A franciáknál egy rendkívül bonyolult rendszerben jogviszonyonként és szakmánként az egész országra érvényes bérezést állapítanak meg, és csak az úgynevezett kettes szektor, vagyis a felső tízezret kiszolgáló orvosok térhetnek el ettől, számos adózási és finanszírozási előnyt feladva. Ugyanez a helyzet Hollandiában is, ahol szintén országos alkuk során alakítják ki a béreket. Egy kórházi orvos és egy járóbetegszakorvos értelemszerűen ott is más bért kap, mint ahogy egy sebész vagy egy fül-orr-gégész is, ez azonban nem spontán alakul így, hanem komoly egyeztetések eredményeként.
    A modellváltás „mellékhatásait” elég egyetlen példával illusztrálni, a szakmák közötti bérarányokban is időről időre meg kell egyezni. A francia fül-orr-gégésznek el kell fogadnia, hogy munkája 16 százalékkal kevesebbet eurót ér, mint sebész társáé. A gyermekorvosnak pedig még nála is harmadával kevesebb bér jut, és legfeljebb azzal vigasztalódhat, hogy a nővérek keresetének így is dupláját viheti haza. A nyugati béralkuk élességét mégis tompítja az orvosok társadalmi megbecsültsége. Egy francia sebész több mint hatszorosát, és még egy nővér is közel kétszeresét viszi haza az átlagbérnek. A holland szakorvosok többet keresnek, mint országuk vezetői. Ennek azonban semmi köze nincs a biztosítási reformhoz, ahhoz már inkább, hogy Magyarország lakosonként 1323 dollárt tud költeni az egészségügyre, míg Hollandia 3041 dollárt fordít erre évenként.

Kórház-átalakulási hullám

 A hazai helyzetet nehezíti, hogy a biztosítói reform ideje alatt sok helyütt a kórházak szervezeti formája is átalakul. A koalíciós és az ellenzéki egészségpolitikusok lényegében csak egy fontos pontban értenek egyet: szeretnék elérni az ispotályok gazdasági társasággá alakítását. Ennek az lenne a gyakorlati haszna, hogy a közkórházakkal szemben a társaságok egyéb vállalkozási tevékenységük után visszaigényelhetik az áfát, vagyis ennyivel csökkenthetik kiadásaikat.
   A munkavállalók számára már nem ilyen egyértelműek az előnyök. Közalkalmazottként számos olyan kedvezményben (jubileumi jutalom, 13. havi bér, utazási kedvezmény) részesülnek, amelyeket a Munka törvénykönyve nem garantál számukra. Az effajta átalakulás ismét komoly változásokat hoz az orvosok életébe, mert többnyire magáncég veszi át a kórház irányítását. Az átalakuláskor pedig mindenki döntési helyzetbe kerül, ha elfogadja a gazdasági társaság állásajánlatát, megszűnik a közalkalmazotti jogviszonya, ha nem, akkor elbocsátják. A nyugdíj előtt álló orvosok számára ez utóbbi nem biztos, hogy rossz megoldás, mivel ilyenkor ki kell fizetni az összes közalkalmazotti törvényben előírt járandóságot, így a végkielégítést is, ami a nyugállományba vonuláskor Magyarországon nem jár a munkavállalóknak.
   Ha valaki úgy dönt, hogy tovább dolgozik, csak akkor nem veszíti el korábban megszerzett munkaviszonyát, ha az új gazdasági társaság jogutódja a megszűnőnek. Ha a társaság később esetleg el akarja bocsátani, akkor is 20 évre kell kifizetnie a végkielégítést, és minden más járandóságát, ha csak egy éve alkalmazza, de korábban már volt 19 év közalkalmazotti munkaviszonya.
   A kollektív szerződés az átalakulásoknál létfontosságú lehet, a törvény ugyanis lehetővé teszi, hogy a közalkalmazotti juttatásoknak megfelelő összeget az új szerződésekbe is beépítsék, ám a gyakorlat alapján ez csak a közösen fellépő munkavállalók esetében szokott sikerülni – főként akkor, ha a gazdasági társaság az önkormányzat tulajdonában van. A munkavállalók számára a gazdasági társasággá alakulás másféle hatással is járhat. Az elmaradt ügyeleti díjak rendezésénél például zavart okozhat a változás. Ám nemcsak a korábbi, hanem a jövőbeni ügyeleti díjakra is hatása lehet az átalakulásnak. Érdemes odafigyelni, milyen formában akarja a társaság működtetni az ügyeletet. A sok helyütt alkalmazott mátrixos forma csökkenti az ügyeletek számát, és az ezzel járó jövedelmet, másrészt olyan esetek ellátására kényszerítheti az orvosokat, amelyhez nincs meg a megfelelő jártasságuk.
   A gazdasági társasággá való átalakulás kapcsán a munkavállaló számára fontos szempont lehet, hogy hálózati formában kívánják- e működtetni a kórházat. Ilyenkor előfordulhat, hogy egy orvosnak több kórházban is kell dolgoznia, vagyis a jelenleginél többet kell utaznia, mert munkaerejét így tudják a legjobban kihasználni. Heves megyében a HospInvest csoport egyebek között ezzel a módszerrel kívánja csökkenteni a fenntartási költségeket.