A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal (BMJ)

A tünetek és a kiegészítő diagnosztikus tesztek értéke a kolorektális ráknak az alapellátásban való felismerése szempontjából: szisztematikus áttekintés és metaanalízis

2010;340:c1269

P. Jellema és munkatársai 47 alapellátási diagnosztikai vizsgálat eredményeit összesítették. Egyértelműen szenzitív diagnosztikus jelnek bizonyultak a legalább 50 éves kor, a továbbküldési kritériumok és az immunokémiai székletvizsgálat lelete, de ezek közül csak az utóbbi volt specifikus. Egyértelműen specifikus diagnosztikus jel volt a pozitív családi kórelőzmény, a testsúlycsökkenés és a vashiányos vérszegénység, de ezek egyike sem volt kellően érzékeny. A hat paraméter egyikének alapellátásbeli értékét sem vizsgálták még kellő alapossággal, ezt a hiányt a szerzők szerint sürgősen pótolni kell.

A terhességi diabetes mellitus kezelésének hatásai: rendszerezett áttekintés és metaanalízis

2010;340:c1395

K. Horvath és munkatársai (Ausztriában és Németországban) öt olyan véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat eredményeit összegezték, amelyben a terhességi diabetes specifikus és szokásos kezelését hasonlították össze, valamint 13 olyan vizsgálatét, amelyben különböző intenzitású kezeléseket értékeltek. Mindegyik vizsgálatban két lépésben szűrték ki a diabeteses betegeket: először 50 g glükózzal végeztek terheléses vizsgálatot vagy a kockázati tényezőket ellenőrizték, majd 75 g vagy 100 g glükózzal végzett orális glükóztolerancia teszt következett. A közvetlen klinikai jelentőségűnek ítélt végpontok legtöbbjében nem találtak szignifikáns különbségeket a specifikus és a szokásos kezelés között. A terhességi diabetes ellen specifikusan kezelt betegek között szignifikánsan ritkább volt a váll beékelődése (dystocia, esélyhányados: 0,40), illetve egy vizsgálat szerint a preeklampszia. A gesztációs korhoz képest nagy születési súlyt illetően az esélyhányados 0,48-nak adódott. A különfél intenzitású specifikus kezeléseket összehasonlító 13 vizsgálat metaanalízise szerint az intenzívebb kezelés szignifikánsan csökkentette a váll beékelődésének gyakoriságát (esélyhányados: 0,31).

Emlőrákkal összefüggő halálozás a szervezett mammográfiás szűrés kapcsán Dániában: összehasonlító vizsgálat

2010;340:c1241

K. J. Jorgensen és munkatársai arra voltak kíváncsiak, hogy a koppenhágai emlőrák-halálozásban korábban megfigyelt 25%-os csökkenés a szűrésnek vagy más tényezőknek köszönhető. A felmérés a dániai haláloki nyilvántartásba 1971 és 2006 között bekerült eseteket dolgozta fel. Elsődlegesen azt vizsgálták, hogyan alakult az emlőrákkal összefüggő halálozás azokban a körzetekben, ahol felajánlották a lakosságnak a mammográfiás szűrést, és azokban, ahol nem ajánlották fel. Abban a korosztályban, amely számára a szűrés hasznos lehet (55–74 évesek), abban a 10 évben, amikor a szűrés hatása már érvényesülhetett (1997–2006), a szűrés alá vont körzetekben évi 1%-kal, másutt viszont évi 2%-kal csökkent az emlőrákkal összefüggő halálozás. A fiatalabbak között (35–55 évesek) ugyanebben a 10 évben évi 5%-os, illetve 6%-os mortalitáscsökkenést figyeltek meg a szűrést biztosító, illetve nem biztosító körzetekben. A 75–84 évesek között az emlőrákkal összefüggő halálozásban sehol sem volt számottevő változás. A szűrés bevezetését megelőző tíz évben kevésbé volt egyértelmű a változások iránya; lehetséges, hogy ekkor a nem szűrt, 75 évesnél fiatalabb női népességben növekedett az emlőrákkal összefüggő halálozás. Az adatok azt mutatják, hogy a dániai emlőrák-halálozás csökkenése nem az emlőrákszűrési program bevezetésének (hanem pl. a kockázati tényezők vagy a terápia kedvező változásának) tulajdonítható.

Idősebb férfiak bordatöréseinek epidemiológiája: prospektív kohorszvizsgálat

2010;340:c1069

E. Barrett-Connor és munkatársai hat USA-beli intézményben 5995, legalább 65 éves férfit soroltak be a vizsgálatba 2000 és 2002 között, akik átlagosan 6,2 éven át négyhavonta levélben számoltak be eleséseikről és bordatöréseikről. A bordatörés incidenciája 3,5/1000 személyév volt, és a gerincoszlopon kívüli csontokat érintő összes törés 24%-a bordatörés volt. Az új bordatörések 48%-a álló helyzetből vagy annál kisebb magasságból való elesés következménye volt. Az új bordatörések független kockázati tényezőjének bizonyultak a legalább 80 éves kor, a kis csontsűrűség, a mindennapi instrumentális tevékenységek nehézségei, valamint a vizsgálat kezdete előtt bekövetkezett borda- vagy mellkasi törés – utóbbi legalább kétszeresére növelte a bordatörés, a csípőtáji törés és a csuklótörés kockázatát. Csupán 14 beteg számolt be 82 közül arról, hogy új keletű bordatörése után specifikus gyógyszeres csonterősítő kezelésben részesült. A szerzők szerint az idős férfiak bordatöréseit oszteoporotikus töréseknek kell tekinteni.

Összefüggés a szerzők gyógyszeriparral ápolt kapcsolatai és a rosiglitazon kardiovaszkuláris biztonságosságáról alkotott véleménye között: rendszerezett keresztmetszeti áttekintés

2010;340:c1344

A Mayo Klinika munkacsoportja – A. T. Wang és munkatársai – 2009. április 10-én kikeresték a Web of Science és a Scopus adatbázisból azokat a cikkeket, amelyek idézték vagy kommentálták két, a rosiglitazonnal foglalkozó, alapvető közlemény valamelyikét (egy kisebb vizsgálatokat értékelő metaanalízist és egy ezt követő nagyobb vizsgálatot). Elemzésbe vonták mindazokat az útmutatókat, metaanalíziseket, áttekintő közleményeket, klinikai vizsgálatokat, leveleket, kommentárokat és szerkesztőségi közleményeket, amelyek állást foglaltak a rosiglitazon és a szívizominfarktus kockázata közti összefüggés kérdésében. A vizsgálatba fölvett 202 cikk közül 108-nak a szerzői tettek érdekütközésről szóló nyilatkozatot, 90 esetben állt fenn érdekütközés. Azok a szerzők, akik a rosiglitazon szempontjából kedvezően nyilatkoztak a gyógyszer és az infarktuskockázat összefüggéséről, nagyobb valószínűséggel álltak pénzügyi kapcsolatban a gyógyszeriparral általában és a rosiglitazon gyártójával különösen, mint azok a szerzők, akik e kérdésben a rosiglitazonra nézve kedvezőtlen álláspontot foglaltak el. Hasonlóan szoros összefüggés volt a rosiglitazon szempontjából kedvező ajánlások megfogalmazása és a pénzügyi érdekütközés között. Az összefüggés mind az FDA rosiglitazonnal kapcsolatos figyelmeztetésének kibocsátása előtt, mind az az után megjelent közleményeket tekintve kimutatható volt. Meglepően kevés közlemény szerzői nyilatkoztak az érdekütközésről.

Lancet

Vérnyomáscsökkentés az angiotenzin II receptor és a neprilizin kettős hatású inhibitorával, az LCZ696-tal: véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos, aktív komparátoros vizsgálat

2010;375:1255–1266

L. M. Ruilope és munkatársai 1328, 18–75 éves hypertoniás beteget kezeltek 8 héten át nyolcféleképpen, a neprilizint (más néven membrán-metalloendopeptidázt vagy neutrális endopeptidázt) is gátló LCZ696 vérnyomáscsökkentő hatásának értékelése végett. Az egyes csoportok tagjai napi 100, 200 vagy 400 mg LCZ696-ot; 80, 160 vagy 320 mg valsartant; 200 mg AHU377-t vagy placebót kaptak. Az elsődleges kimeneteli változó az ülő helyzetben mért diasztolés vérnyomás volt. A nyolchetes kezelést 1215 beteg fejezte be. Az LCZ696-tal kezelt csoportokat a megfelelő dózisú valsartannal kezelt csoportokkal összehasonlítva az LCZ696 szignifikánsan jobban csökkentette az átlagos diasztolés vérnyomást, mint a valsartan. A betegek az LCZ696-ot jól tolerálták, angioödéma nem fordult elő. A vizsgálatot a Novartis támogatta.

Adjuváns kemoterápia posztoperatív sugárkezeléssel vagy anélkül operálható nem kissejtes tüdőrákban: két metaanalízis az egyes betegek adatai alapján

2010;375:1267–1277

Az NSCLC Meta-analyses munkacsoport 1965-től kezdődően tekintette át a témába vágó véletlen besorolásos vizsgálatokat, amelyekben a műtét (+sugárterápia) hatását az adjuváns kemoterápiával kiegészített műtét (+sugárterápia) hatásával hasonlították össze. Az elsődleges kimeneteli változó az összesített túlélés volt. Az első metaanalízisben a műtét+kemoterápia (vs. műtét) hatását 34 vizsgálat és 8447 beteg (3323 haláleset) figyelembevételével vizsgálták. A kemoterápia hozzáadása az ötéves túlélésben 4%-os abszolút növekedést hozott. A második metaanalízisben a műtétet és sugárterápiát kiegészítő adjuváns kemoterápia hatását értékelték 13 vizsgálat 2660 betege (1909 haláleset) alapján. A kemoterápia hozzáadása ez esetben is az ötéves túlélés 4%-os abszolút növekedését vonta maga után. Az adjuváns kemoterápia hatása mindkét metaanalízis szerint kevéssé függött a kemoterápia típusától, a vizsgálat egyéb jellemzőitől és a betegek alcsoportjaitól.

Súlyosan immunszupprimált, kombinációs antiretrovirális kezelésben részesülő felnőttek mindennapos profilaktikus co-trimoxazol-kezelése Afrikában: a DART kohorsz megfigyeléses vizsgálata

2010;375:1278–1286

A DART vizsgálatban korábban nem kezelt, felnőtt, szimptómás afrikai HIV-fertőzöttek vettek részt, akiknek a CD4⁺ sejtszáma 200/µl alatt volt. A co-trimoxazol-profilaxist nem rutinszerűen és nem is véletlenszerűen, hanem az esetek egyedi elbírálása alapján alkalmazták. A. S. Walker és csoportja 3179 résztvevőt vizsgált 14 214 betegéven át. A co-trimoxazol alkalmazásának előrejelzői voltak az aktuális CD4⁺ sejtszám, hemoglobin-koncentráció, a testtömegindex és a korábbi, WHO szerinti 3-as vagy 4-es stádiumú események az antiretrovirális terápia során. A profilaxis szignifikánsan csökkentette a halálozást (esélyhányados: 0,65, p=0,001). A halálozási kockázat csökkenése co-trimoxazol és antiretrovirális terápia (ART) alkalmazása mellett az első 12 hétben egyre kifejezettebbé vált, majd a különbség állandósult (12–72. hét), később már nem volt kimutatható. A halálozás csökkenésében tapasztalt változatosságra nem adott magyarázatot a co-trimoxazol-kezelés tartama vagy az aktuális CD4⁺ sejtszám. A profilaxis tartósan csökkentette a malária gyakoriságát, de nem befolyásolta mérhetően az új, WHO szerinti 4-es stádiumú események számát, a CD4⁺ sejtszámot és a testtömegindexet. Az adatok amellett szólnak, hogy Afrikában minden HIV-fertőzött felnőttet az ART-nek legalább az első 72 hetében co-trimoxazol-profilaxisban kell részesíteni. A vizsgálatot a GlaxoSmithKline, a Gilead Sciences, a Boehringer-Ingelheim és az Abbott Laboratories is támogatta.

Journal of the American Medical Association (JAMA)

Az idősebb betegek gerincoszlopának lumbális stenosisa miatt végzett különféle műtétek alkalmazása, szövődményei és költségei: retrospektív kohorszelemzés

2010;303(13):1259–1265

R. A. Deyo és munkatársai háromféle műtéti beavatkozás gyakoriságát, szövődményeit, posztoperatív halálozását és költségeit elemezték 2002 és 2007 közti Medicare-adatok alapján. A műtéti ráta a vizsgált időszakban csökkent, de a legbonyolultabb fúziós műtétek száma 15-szörösére, 100 000 ellátottra vonatkozóan 1,3-ről 19,9-re nőtt. Az életet fenyegető szövődmények száma a műtétek invazivitásával együtt nőtt (csak dekompresszió: 2,3%, összetett fúziós műtétek: 5,6%). Az életkorral, társbetegségekkel, korábbi gerincműtétekkel és más tényezőkkel való korrekció után a komplex fúziót az egyszerű dekompresszióval összehasonlítva az életveszélyes szövődmények esélyhányadosa 2,95-nak adódott. Hasonló összefüggést figyeltek meg a 30 napon belüli rehospitalizációban is (dekompresszió: 7,8%, komplex fúzió: 13,0%). A komplex fúzió átlagos, korrigált kórházi költsége 80 888 USA-dollár volt, szemben a dekompresszió 23 724 dolláros költségével.

A methotrexat elvonása 6, illetve 12 hónap után remisszióban levő juvenilis idiopathiás arthritisben (JIA): prospektív, nyílt, véletlen besorolásos vizsgálat

2010;303(13):1266–1273

D. Foell és munkatársai vizsgálatában 29 ország 61 központjából 364 JIA-beteg (medián életkor: 11,0 év) vett részt. A kezelés felfüggesztésekor meghatározták a fagocita-aktiváció markerének, a 8-as és 14-es myeloid-related protein heterokomplexének (MRP8/14) a szintjét. A remisszió indukálása után az egyik betegcsoportban (n=183) még 6 hónapig, a másikban (n=181) még 12 hónapig folytatták a methotrexat-kezelést. Az elsődleges kimeneteli változó a kiújulási ráta, a másodlagos a kiújulásig eltelt idő volt. Előre tervezett kohorszelemzésben vizsgálták az MRP8/14 prognosztikai pontosságát a fellángolások előrejelzésében. A kiújulás rátája az 1. csoportban 56,7%, a 2. csoportban 55,6% volt, a különbség nem szignifikáns. A kiújulásig eltelt idő mediánja a két csoportban: 21,0 hónap, illetve 23,0 hónap, ez a különbség sem szignifikáns. A remisszió ideje alatt magasabb volt azoknak a betegeknek az MRP8/14-szintje, akiknél később fellángolás következett be, mint azoké, akik remisszióban maradtak a követési idő végéig (medián: 34,2, ill. 34,3 hónap). Az alacsony MRP8/14-szint a 3 hónapon belüli fellángolás kis kockázatát jelezte előre.

A caveolin-1 gén polimorfizmusának összefüggése az átültetett vese fibrózisával és a graftelégtelenséggel

2010;303(13):1282–1287

J. Moore és munkatársai 785 vesedonor és a recipiensek CAV1 génjének polimorfizmusát vizsgálták. A kiindulási betegcsoport transzplantációira az angliai Birminghamben került sor 1996 és 2006 között, a követési idő mediánja 81 hónap volt. A validációs betegcsoport 697 belfasti betegből állt, ők 1986 és 2005 között estek át a transzplantáción, 69 hónap volt a medián követési idő. A donorok CAV1 génje rs4730751 egynukleotid-polimorfizmusának AA genotípusa a birminghami csoportban kb. kétszeresére növelte a graftelégtelenség fellépésének kockázatát. A belfasti csoportban is hasonló eredményt kaptak. A graftelégtelenség rátái a donor CAV1 génjének genotípusától függően Birminghamben: 38,6% (AA), 22,3% (CC) és 22,2% (AC), Belfastban 67% (AA), 42% (CC) és 44% (AC).

Az akut ellátás igénybevétele és rehospitalizáció sarlósejtes betegségben: retrospektív kohorszvizsgálat

2010;303(13):1288–1294

D. C. Brousseau és munkatársai az USA nyolc, földrajzilag nagy területen szétszórt államában (amelyekben együttvéve az USA sarlósejtes betegségben szenvedő lakosságának 33%-a él) vizsgálták a sarlósejtes betegséggel kapcsolatos sürgősségi viziteket (összesen 21 112 vizit). A sürgősségi vizitek átlagos száma betegévenként 2,59 volt; évenként 1,52 vizit kórházi felvétellel, 1,08 vizit kezelés utáni hazabocsátással végződött. Az ellátás igénybevétele a 18–30 évesek között volt a leggyakoribb (3,61 vizit betegévenként), a társadalombiztosítással rendelkezők évente 3,22-szer fordultak meg a sürgősségi osztályon. A társadalombiztosítással rendelkező 18–30 évesek körében 4,80 volt ez a szám. A vizsgált populáció kb. 29%-a egyáltalán nem ment sürgősségi osztályra, 16,9%-a legalább háromszor kereste fel a sürgősségi osztályt. A 30 napos és a 14 napos rehospitalizációs ráta 33,4%, illetve 22,1% volt. A rehospitalizációs ráta is a 18–30 évesek körében volt a legnagyobb: e betegek 41,1%-a került újra kórházba 30 napon belül és 28,4%-uk 14 napon belül.

New England Journal of Medicine (NEJM)

A Világkereskedelmi Központ elleni 2001-es merénylet utáni mentés résztvevőinek tüdőfunkciója 7 év elteltével

2010;362:1263–1272

T. K. Aldrich és munkatársai 2000. március 12-étől 2008. szeptember 11-éig 12–18 hónaponként mérték a New York Városi Tűzoltóság (FDNY) aktív és nyugalmazott dolgozóinak erőltetett kilégzési másodperctérfogatát (FEV₁). A 2001. szeptember 11-e és 24-e között a Világkereskedelmi Központ körüli mentésben részt vett 13 954 FDNY-dolgozó közül 12 781-en (91,6%) szerepeltek a vizsgálatban. A követési idő mediánja 6,1 év (tűzoltók), illetve 6,4 év (mentősök) volt. Az első évben az összes dolgozóra vonatkozó átlagos FEV₁ szignifikánsan csökkent, a csökkenés nagyobb volt a sosem dohányzó tűzoltók, mint a sosem dohányzó mentősök esetében. A következő 6 évben nem állt helyre a korábbi a FEV₁-érték; a tűzoltók, illetve a mentősök átlagos éves FEV₁-csökkenése 25 ml, illetve 40 ml volt. A sosem dohányzó és csökkent FEV₁-értékkel jellemezhető dolgozók száma az első évben 3%-ról 13%-ra (tűzoltók), illetve 12%-ról 22%-ra (mentősök) nőtt.

Az epeutak rákbetegségének kezelése cisplatin + gemcitabin kombinációval, illetve csak gemcitabinnal: véletlen besorolásos vizsgálat (ABC-02)

2010;362:1273–1281

J. Valle és munkatársai 410, lokálisan előrehaladott vagy áttétes epevezeték-karcinómában, epehólyagrákban vagy ampulla Vateri karcinómában szenvedő beteget vagy cisplatinnal (25 mg/m² testfelület), majd gemcitabinnal (1000 mg/m² az 1. és a 8. napon, háromhetenként, 8 ciklusban), vagy csak gemcitabinnal (1000 mg/m² az 1., 8. és 15. napon, négyhetenként, 6 ciklusban) kezeltek. Az elsődleges kimeneteli változó az összesített túlélés volt. A követési idő (medián: 8,2 hónap) alatt 327 haláleset következett be. Az összesített túlélés mediánja a cisplatin + gemcitabin csoportban 11,7 hónap, a gemcitabin-csoportban 8,1 hónap volt. A progressziómentes túlélés mediánja a két csoportban 8,0 hónapnak, illetve 5,0 hónapnak adódott. A tumorkontroll rátája szignifikánsan jobb volt a kétféle gyógyszerrel kezelt csoportban (81,4% vs. 71,8%). A nemkívánatos események száma hasonló volt a két csoportban; a cisplatin + gemcitabin csoportban gyakoribb volt ugyan a neutropenia, de ez nem mutatkozott meg a fertőzések nagyobb számában. Az epeutak előrehaladott karcinómájában a cisplatin + gemcitabin kombináció a választandó kemoterápia.

C- és E-vitamin a terhességgel összefüggő hypertonia szövődményeinek megelőzésére: multicentrikus, véletlen besorolásos, kettős vak vizsgálat

2010;362:1282–1291

J. M. Roberts és munkatársai összesen 10 154 még nem szült, terhes nőt vagy napi 1000 mg C- és napi 400 NE E-vitaminnal, vagy placebóval kezeltek a 9. és 16. terhességi hét között. A kimenetelt 9969 esetben lehetett megítélni. Az elsődleges kimeneteli változó a súlyos, terhességgel összefüggő hypertonia volt önmagában, illetve súlyos vagy enyhe hypertonia és emelkedett májenzimszintek, thrombocytopenia, emelkedett szérumkreatinin-szintek, eklampsziás görcsök, koraszülés, csökkent magzati növekedés vagy perinatális halálozás. Az elsődleges végpont gyakorisága a vitaminokkal kezelt, illetve a kontrollcsoportban 6,1%, illetve 5,7% volt, a különbség nem szignifikáns. A preeklampszia és a nemkívánatos perinatális események gyakoriságában sem volt szignifikáns különbség a két csoport között. A vizsgálat kis kockázatú várandós nők körében nem igazolta a 9–16. héten alkalmazott C- és E-vitamin-pótlásnak a terhességgel összefüggő hypertoniával kapcsolatos kedvező hatását.

Telaprevir korábban már kezelt krónikus hepatitis C vírusfertőzés ellen: véletlen besorolásos vizsgálat (PROVE3)

2010;362:1292–1303

J. G. McHutchison és munkatársai olyan hepatitis C-fertőzött betegeket, akik a peginterferon–ribavirin kezelésre nem adtak tartós virológiai választ, négy kezelési csoportba soroltak: (1) T12PR24 csoport: telaprevir (1125 mg telítő dózis, utána nyolcóránként 750 mg) 12 hétig, majd peginterferon alfa-2a (heti 180 µg) és ribavirin (1000–1200 mg/nap) 24 hétig, n=115; (2) T24PR48 csoport: telaprevir (24 hétig), peginterferon alfa-2a és ribavirin (48 hétig), mindegyik a fenti adagban, n=113; (3) T24P24 csoport: telaprevir (24 hétig), peginterferon alfa-2a és ribavirin (szintén 24 hétig), mindegyik a fenti adagban, n=111; és (4) PR48: kontroll, azaz peginterferon alfa-2a és ribavirin (48 hétig), a fenti adagban, n=114. A tartós virológiai válasz aránya a négy csoportban: 51%, 53%, 24%, ill. 14%. A telaprevir szignifikánsan növelte a tartós virológiai válasz arányát. Nagyobb volt a válaszarány azok között a betegek között, akiknél korábban relapszus következett be, mint a nonreszponderek között. A telaprevir-csoportban a kiütés volt a leggyakoribb mellékhatás (51%-ban fordult elő, 5%-ban súlyos fokban). A telaprevir-csoportban 15%-os, a kontrollcsoportban 4%-os gyakorisággal kellett mellékhatások miatt felfüggeszteni a kezelést.

medicalonline