A vénás tromboembólia kezelésének jelene és jövője

A vénás tromboembólia (VTE) hatékony kezelésével egyensúlyt tarthatunk fenn a betegség újabb bekövetkezése és a vérzéses szövődmények kialakulása között. A jelenlegi standard kezelést a heparin jelenti, amelyet K-vitamin-antagonista (pl. warfarin) adása követ. Ennek a stratégiának is megvannak a maga korlátai, például az, hogy a warfarin hatása betegenként és még az adott egyénnél is igen változó, így rendszeresen ellenőrizni kell, hogy az antikoaguláns hatás a kívánt szűk terápiás határokon belüli értéket mutat-e.

A VTE kezelésére több új orális gyógyszert hoztak már forgalomba és számosat fejlesztenek. Ezek némelyikét a heparin kúra után lehet adni, másokat azonnal el lehet kezdeni, előbb nagy adagban, majd e bevezető szakasz után kisebb adagra váltva. A Thrombosis Journal decemberben közzé tett összefoglalójában (Hass B et al. Treatment of venous thromboembolism – effects of different therapeutic strategies on bleeding and recurrence rates and considerations for future anticoagulant management. Thromb J 2012, 10:24) a VTE kezelését tekintik át kritikus szemmel annak fényében, hogy egyre több adat áll rendelkezésre az új orális szerekről – megtárgyalják ezek előnyeit az olyan betegek szemszögéből, akik már túl vannak egy mélyvénás trombózison vagy egy tüdőembólián.

A trombózis és a vérzés kockázatának mértéke

A klinikai vizsgálatok eredményei szerint a VTE kiújulásának esélye az első napokban a legnagyobb, majd fokozatosan csökken. Egy 2.021 betegre kiterjedő elemzés során azt találták, hogy a heparin–warfarin kombinációval kezelteknél a mélyvénás trombózis (DVT) vagy a tüdőembólia (PE) legnagyobb valószínűséggel az első 2-3 hét során újult ki.

Az esetek:

• 26 százaléka 7 napon belül (kumulatív incidencia: 1,5%)
• 57 százaléka 14 napon belül (kumulatív incidencia: 3,2%)
• 72 százaléka 21 napon belül (kumulatív incidencia: 4,1%)

alakult ki.

A kumulatív incidencia 3 hónapnál érte el a csúcsát (6%).

Egy 18 vizsgálatot feldolgozó metaanalízis szerzői arra jutottak, hogy a folyamatosan K-vitamin-antagonistával (VKA) kezelt betegeknél a VTE kiújulásának incidenciája 9 hónappal az első trombózis után stabilizálódott és függetlennek mutatkozott az antikoaguláns terápia időtartamától.

A vérzés az antikoaguláns terápia fő szövődménye. A korábbi, placebo kontrollos vizsgálatokban, ahol pitvarfibrilláló vagy VTE-ben szenvedő betegeknél elemezték a kezelést, a betegek 1-1,5 százalékánál lépett fel jelentős vérzés 3-12 hónapos VKA szedés mellett, míg a kontrolloknál ez az arány 0,6-1,0 százalék volt. Az intrakraniális vérzés aránya 0,3 százalék, illetve 0,1 százalék volt. Így a becslések alapján a VKA terápia a major vérzés kockázatát évi 0,3-0,5 százalékkal – az intrakraniális vérzését 0,2 százalékkal – növeli a placebóhoz képest. Hosszabban tartó VKA kezelés mellett évi 2-4 százalékos vérzési arányról számoltak be VTE-s betegeknél.

A kezelés optimális hossza

Az antikoaguláns kezelés optimális időtartamáról megoszlanak a vélemények. Az amerikai irányelvek szerint a terápia leállítása után a kiújulást leginkább két faktor határozza meg: az egyik, hogy hatékonyan kezelték-e a VTE-t, a másik a beteg saját trombózishajlama. Azon betegek számára, akiknél befolyásolható vagy átmeneti kockázati tényező állt fenn (műtét, végtagtörés miatti immobilizáció, ösztrogénkezelés, terhesség, hosszú utazás az első esemény előtt), a 3 hónapos kezelés egyértelműen előnyösebb az ennél rövidebbnél. Az irányelvekben a daganatos betegséget tekintik a legjelentősebb kockázati tényezőnek a kiújulás szempontjából az antikoaguláns kezelés leállítása után. Mindent összevetve az ajánlás csak annyit mond ki, hogy kockázat–haszon-arány egyéni meghatározásával kell dönteni a kezelés tartóssága mellett.

Az új szerek előnyei

Az új, orális antikoagulánsok – apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban – két csoportba sorolhatók attól függően, miként alkalmazzák őket a VTE kezelésének klinikai vizsgálataiban. A dabigatran vizsgálataiban a résztvevők először heparint kaptak a warfarin (vagy warfarin-placebo) mellé legalább 5 napon át, amíg INR-értékük el nem érte 2 egymást követő napon át a terápiás tartományt. Ettől kezdve kaptak dabigatrant napi 2x150 mg-os adagban. Az edoxabannal folyó vizsgálatok is hasonlóképpen zajlanak. A rivaroxaban és az apixaban esetében az orális kezelés párhuzamosan adott heparin nélkül zajlik. Az EINSTEIN vizsgálatban például a betegek először 2x15 mg rivaroxabant kaptak, amelyet 3 hét elteltével napi 1x20 mg-ra csökkentettek. Az AMPLIFY vizsgálat hasonlóképpen zajlott az apixabannal, amelynek dózisát 2x10 mg-ról egy hét után 2x5 mg-ra csökkentették.

A VTE kiújulási incidenciája ezekben a vizsgálatokban alacsony volt, és nem tért el szignifikáns mértékben a viszonyítási szerként adott kis molekulatömegű heparin (LMWH) plusz VKA kombinációétól: 2-3 százalékos volt a 3. hónapban. A RE-COVER és a RE-COVER II vizsgálatokban a VTE kiújulásának kumulatív kockázata a DVT vagy PE miatt kezeltek körében nem bizonyult rosszabbnak a standard terápiánál az LMWH-dabigatran és az LMWH-warfarin terápiás csoportokban, ahogy a rivaroxaban sem bizonyult rosszabbnak a VTE kumulatív incidenciáját tekintve az EINSTEIN vizsgálatban.

Következtetések

Az új, orális antikoagulánsok biztonságosnak és hatékonynak bizonyultak a klinikai vizsgálatokban, és kényelmesebb terápiás opciót jelentenek betegnek és orvosnak egyaránt a hagyományos kezelésnél. Ami a klinikai kimenetel két fő szempontját, a VTE kiújulását és a vérzést illeti, az új szerek a klinikai vizsgálati eredmények alapján hasonlóan teljesítenek, mint a hagyományos, vagyis a heparin plusz VKA terápia. Elképzelhető, hogy a valós életben az új szerek jobb kimenetelt tesznek lehetővé.