A thrombocyta-funkció profilja aszpirin- és clopidogrel-kezelés mellett cukorbetegség és koszorúér-betegség egyidejű fennállásakor
A cukorbetegséget gyakran progresszív atherosclerosis kíséri, mely klinikai szempontból korai coronaria-betegségben (CAD, coronary artery disease), az agyi erek megbetegedéseiben és súlyos perifériás érbetegségben nyilvánul meg.
Kettes típusú diabéteszben 2−4-szeresére emelkedik a CAD kialakulásának esélye, és a korábban myocardialis infarktuson még át nem esett cukorbetegek esetében ugyanakkora a későbbi akut coronaria-esemény kockázata, mint a myocardialis infarktust átvészelt, de diabéteszben nem szenvedő betegeknél. A visszatérő ischaemiás események ugyancsak gyakoribbak 2-es típusú cukorbetegségben, mint nem diabéteszes populációban. Cukorbetegek esetében az atherothormboticus szövődmények kialakulásához többek között hozzájárul a thrombocyták nem megfelelő működése is. Azt is megfigyelték, hogy a diabéteszes betegek vérlemezkéi kevésbé érzékenyek az aszpirin hatásai iránt. Fontos tudni, hogy az aszpirin iránti csökkent szenzitivitás vagy „rossz” terápiás válasz az ischaemiás események fokozott kockázatával társul. A clopidogrel és aszpirin egyidejű alkalmazása erősebb thrombocyta-gátlást eredményez, ami az ischaemiás események ritkább előfordulását vonja maga után azokhoz a betegekhez képest, akik csak aszpirin adásában részesülnek. Cukorbetegeknél azonban kevésbé érvényesül e thrombocyta-gátló hatás.
Az összefoglalt vizsgálat célja a cukorbeteg és nem cukorbeteg személyek thrombocyta-funkciós profiljának összehasonlítása volt aszpirin + clopidogrel kombináció alkalmazása mellett.
Betegek és módszerek
Két betegpopulációt vontak be annak vizsgálatába, hogy 1) milyen akut hatásokat fejt ki a 300 mg-os telítő dózisban alkalmazott clopidogrel (1. csoport) és 2) hogyan befolyásolja a clopidogrel hosszú távon a thrombocyta-funkciót diabéteszben szenvedő betegeknél és nem cukorbeteg személyeknél (2. csoport). Az 1. csoportot olyan, aszpirinkezelés (250 mg/nap) alatt álló beteg alkotta, akiket elektív perkután coronaria-intervencióra jegyeztek elő, és akik 300 mg-os telítő dózisban clopidogrelt kaptak a beavatkozás idején. A 120 fős 2. csoport tartós (˃1 hónapos) kombinált aszpirin- (100 mg/nap) és clopidogrel-kezelésben (75 mg/nap) részesült. A 2. csoport minden tagjának kórelőzményében CAD szerepelt, mely a vizsgálat idején klinikailag stabil volt.
A thrombocyta-funkció meghatározását célzó vérvételek az alábbi ütemezés szerint történtek: a beavatkozás előtt (kiindulási minta), mialatt a betegek csak aszpirint szedtek, majd az 1. csoportban a clopidogrel adása után 10 perccel, 4 és 24 órával. A thrombocyta-funkciót jelző paramétereken (thrombocyta-aggregáció és thrombocyta-aktiváció) túl minden mérés alkalmával meghatározták a hematokrit- és hemoglobinértéket, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a thrombocyták reaktivitását nem befolyásolja a sejtszám.
A clopidogrelre adott választ a thrombocyta-aggregáció gátlásának mértéke alapján határozták meg: a thrombocyta-aggregáció abszolút csökkenése 300 mg clopidogrel adását követően, a kiindulási értékekhez képest. A kiindulási érték a clopidogrel-adás előtti thrombocyta-aggregációt jelezte arra az időszakra vonatkozóan, amikor a beteg csak aszpirin adásában részesült.
Eredmények
A clopidogrel telítő dózisára adott akut válasz
Az 1. csoportot 16 cukorbeteg és 36 nem cukorbeteg alkotta. A cukorbetegek alcsoportjában a kiindulási HbA1c átlagértéke 7,4 százalék volt. A beavatkozás kapcsán szövődmény nem alakult ki. A cukorbetegeknél az ADP-indukált thrombocyta-aggregáció szignifikáns növekedését figyelték meg a mérések kezdetén, majd a telítő clopidogrel-dózis után 4 és 24 órával, a diabéteszben nem szenvedőkkel összehasonlítva. A telítő dózis utáni 24 órában a thrombocyta-aggregáció szignifikánsan nagyobb mértékű volt a cukorbeteg csoportban, mint a nem cukorbetegeknél (p = 0,005). A gyógyszeradás után 24 órával a cukorbetegek csoportjában szignifikánsan nagyobb volt a nonreszponderek aránya (p = 0,04).
A hosszú távú aszpirin + kombinációra adott hosszú távú válasz
A 2. csoportot 60 cukorbeteg és 60 nem cukorbeteg alkotta. A betegek átlagosan 8,3 hónapon keresztül részesültek kettős thrombocyta-gátló terápiában. A cukorbetegek átlagos HbA1c-értéke 7,1 százaléknak adódott. A diabéteszes alcsoportban 6 mikromól/l ADP-, 20 mikromól/l ADP- és 6 mikrogramm/ml kollagénstimulust követően szignifikánsan nagyobb mértékű volt a thrombocyta-aggregáció, mint a nem cukorbetegek körében. Ezen túlmenően a GP IIb/IIIa aktiváció és a P-szelektin-expresszió is szignifikánsan kifejezettebb volt a cukorbetegeknél, mint a nem diabéteszes résztvevőknél.
Következtetések
Aszpirin + clopidogrel kombináció alkalmazása esetén a cukorbetegeknél erősebb thrombocyta-reaktivitás észlelhető, mint nem diabéteszes személyeknél. A thrombocyta-gátló szerek iránti csökkent érzékenység hozzájárulhat a cukorbetegeknél megfigyelt fokozott atherothromboticus kockázathoz.
