Krónikus gyulladásos bélbetegségek kezelése tumornekrózis faktor elleni antitestekkel

Scharl és mtsai egy eset kapcsán tekintik át a biológiai kezeléssel kapcsolatos témaköröket.

Bár a szakmai alapelvek világszerte megegyezőek, a helyi viszonyok mindig befolyásolják a biológiai kezelés tényleges megvalósulását. Spanyolországban a nagy tbc-incidencia miatt mások a szűrési szabályok, Nagy-Britanniában és más európai országokban a biztosítási szabályozás miatt az egyes betegségtípusokban nem egyformán indikált mindkét forgalomban lévő TNF-gátló szer, Belgiumban számos centrumban eltérnek az indukciós kezeléskor javasolt protokolloktól, hazánkban pedig egy év után a legtöbb esetben fel kell függeszteni a kezelést.

Az egyik legnehezebb feladat talán a TNF-gátló szerek alkalmazásának helyes időzítése. Bizonyos kórjóslati tényezők fennállásakor egyértelmű, hogy a korai erélyes immunszuppresszió a helyes stratégia. Ha fiatalkorban diagnosztizálják a Crohn-betegséget, ha a betegség sipolyozó típusú, ha jelentős bélszakasz érintett, ha nagy a szteroidigény, akkor biztosan szükséges a mielőbbi anti-TNF kezelés. A korán megkezdett erélyes kezelés nemcsak gyors klinikai remisszióval kecsegtet, hanem kedvezőbb hosszú távú lefolyással, azaz kevesebb kórházi kezeléssel, műtéttel és kisebb szteroidterheléssel is. A rossz prognózisú kórformákban annál eredményesebb ez az úgynevezett leépítő stratégia, minél hamarabb részesül anti-TNF kezelésben a beteg. A hosszú kórtörténetű, több műtéten átesett, tartósan szteroidon lévő betegek esetében azonban már ez a stratégia is kevesebb sikerrel jár. Nagyon fontos tehát, hogy az ebbe a csoportba tartozó betegek mielőbb olyan kórházba kerüljenek, ahol hozzájuthatnak a biológiai kezeléshez.

Vannak azonban olyan esetek is, amikor más megoldások előnyösebbek lehetnek. Fiatalkorban diagnosztizált, rövid szegmenst érintő, lokalizált (leggyakrabban ileocoecalis érintettségű) Crohn-betegségben az ileocoecalis reszekció és az azt követő megfelelő immunszuppresszió legalábbis megfontolandó. Helyes utókezelési és követési stratégiával a beteget megkímélhetjük az anti-TNF kezeléstől. Hasonlóan mértékletes szemlélet szükséges például az idősebb korban induló Crohn-betegség kezelésében, vagy krónikus társbetegségek jelenléte esetén.

Fontos, hogy az úgynevezett konzervatív kezelés adta lehetőségeket kihasználjuk. Az ismertetett esetben a beteg 100 mg azathioprint kapott. Az azathioprin dózisa 2–2,5 mg/ttkg kell hogy legyen, és ezzel a dózissal legalább 3 (egyesek szerint 6) hónapig kell a beteget kezelnünk, mielőtt a kezelés hatástalanságát kimondjuk. A sipolyozó beteget érdemes tartósan metronidazollal kezelni (kivéve, ha a hatóanyagra intoleráns), és persze figyelnünk kell a mellékhatásként esetleg jelentkező perifériás neuropátiára is. Ciprofloxacint inkább csak szokásjog alapján alkalmazunk a gyulladásos bélbetegséghez szövődményként társuló tályog eseteiben, e hatóanyag bizonyítékokon alapuló indikációja igen szűk (fulmináns colitis ulcerosa, pouchitis stb.). Ha a betegnek tályogja van, akkor a tályog szanálása az elsődleges – legyen az hasüregi vagy perianális –, csak ezt követően alkalmazható erélyes immunszuppresszió. Perianális sipoly esetén a kortikoszteroid-kezelés ellenjavallt.

Ha a konzervatív kezelés összes lehetőségét kihasználva sem sikerül remissziót elérnünk, akkor viszont itt az ideje az anti-TNF kezelésnek. A megfelelő dózisban alkalmazott immunszuppresszív szerrel kombinált tartós szteroidkezelés mellett elért klinikai remisszió nem a kezelés sikere, hanem szteroidfüggőség, ami szintén az anti-TNF kezelés indikációjának számít! Betegünk akkor is szteroidfüggő, ha immunszuppresszív kezelés mellett egy éven belül 2-3 alkalommal is szteroid lökéskezelésre szorul!

TNF-gátló kezelés előtt Magyarországon kötelező a tuberculosis kizárása. Tekintettel a BCG oltás elterjedtségére, a Mantoux-teszt erre a célra nem alkalmas. Jelenleg már hazánkban is elérhető a Quantiferon vizsgálat, de a mellkasröntgent a biztosító is megköveteli a kezelés megkezdése előtt. Kötelező szűrővizsgálat hazánkban a vírus-hepatitsek (B és C) kizárása. Orvosilag ezenkívül mindenképpen indokolt a kötőszövetes szűkületek kizárása – gyulladásos szűkület esetén azonban az anti-TNF szerek hatásosak lehetnek. Ugyanilyen fontos meggyőződnünk arról, hogy a beteg befolyásolhatatlannak vélt alapbetegsége nem valamilyen szövődmény (tályog, szűkület) miatt lett-e terápiarezisztens. Ilyenkor a sebészeti megoldást nem a belgyógyászati kezelés kudarcaként kell megélnünk!

A készítményválasztás hazánkban liberális, a szabályozás lehetővé teszi az infliximab és az adalimumab alkalmazását is a Crohn-betegség mindkét (gyulladásos és sipolyozó) típusában. Saját gyakorlatomban felvilágosítom a betegeket mindkét készítmény előnyeiről és hátrányairól, és a készítményválasztás közös döntés szokott lenni. Infliximab esetében 5 mg/ttkg dózisú indukciós kúrából (0., 2. és 6. hét), majd nyolchetenkénti fenntartó kezelésből áll a javasolt protokoll. Adalimumab esetében mindenképpen érdemes a nagyobb kezdő dózissal (160 mg, majd 80 mg 2 hét múlva) indítani, a fenntartó terápia 40 mg kéthetente. Az ügyesebb, megbízhatóbb betegeket érdemes megtanítani a szubkután készítmény beadására.
Az ismertetett esetben a TNF-gátló kezelés megkezdésekor az azathioprin adását leállították. Az idézett SONIC vizsgálat adatai szerint azonban az infliximab + azathioprin kombináció előnyösebb a monoterápiánál. Adalimumabhoz adott immunszuppresszív szer esetleges előnyös hatását célzottan még nem vizsgálták. Hazánkban sem állítjuk le az azathioprin-kezelést, még akkor sem, ha a remisszió fenntartásában hatástalannak bizonyult, mert a finanszírozási szabályozás miatt az anti-TNF kezelést egy évig adhatjuk, és a leállítás után a megfelelő immunszuppressziótól reméljük a tartós remissziót. Ha ez a monoterápiával nem megvalósítható, akkor Magyarországon is újrakezdhető a TNF-gátló kezelés. A leállításkor azonban érdemes endoszkópos vizsgálatot végezni, hiszen a gyógyult nyálkahártya a legjobb kórjóslati jel a hosszú távú prognózis szempontjából.

A szerzők igen nagy teret szenteltek a speciális helyzetek és a kedvezőtlen mellékhatások tárgyalásának. Amit leírtak, az helyes, de a témában kevésbé jártas kollégákat elriaszthatja attól, hogy betegeiket megfelelő időben anti-TNF kezeléshez juttassák. Az anti-TNF szerek daganatképző potenciáljáról szóló állításokkal vitatkoznék. A limfómák létrejöttében szerepük lehet a TNF-gátlóval kombinációban adott immunszuppresszív szereknek, de még az alapbetegségnek is. Fertőzésre pedig sokkal jobban hajlamosítanak a kortikoszteroidok – igaz, hogy a TNF-gátló mellett elszenvedett infekciók általában súlyosabbak.
Összefoglalva azt mondhatom, hogy a TNF-gátlók igen hasznos tagjai a gyulladásos bélbetegség ellen felvonultatott fegyvertárnak. Fontos, hogy azok a betegek kapjanak ilyen gyógyszert, akiknek szükségük van rá, de ők minél hamarabb. Törekedjünk tárgyilagosságra a terápiás hatás megítélésében, figyeljünk gondosan a lehetséges mellékhatásokra!

Az eredeti közleményt töltse le itt.