hirdetés
2018. június. 25., hétfő - Vilmos.

Mi a siker ára?

A vastagbélrákszűrés feltételeiről

Megfelelő szűrési program akkor valósulhat meg, ha megfelelő célcsoportot meghatározott időn belül, a minőségi kolonoszkópia feltételei szerint jól képzett szakembergárda vizsgál meg.

A colorectalis carcinoma (CRC) az egyik legjobban szűrhető daganatféleség lehetne, hiszen a legtöbb esetben sok év telik el, amíg az ép nyálkahártyából rosszindulatú daganat fejlődik ki. Számos esetben már a családi halmozódás alapján, illetve bizonyos alapbetegségek ismerten kockázatfokozó hatása miatt fel kellene vetődnie az időszakos szűrővizsgálat igényének. A sporadikus esetek többségében a daganatmegelőző eltérések – a polypusok – ideális alanyai lehetnének a kolonoszkópos daganatmegelőző tevékenységünknek.

Igazolt adat, hogy CRC-szűréssel mind a morbiditási, mind a mortalitási adatok hatékonyan csökkenthetők. Az ilyen szűrő és megelőző programok nemcsak az egyénnek, hanem a társadalomnak is hasznosak, egészségügyi és gazdasági szempontból egyaránt. Mindezek ellenére Magyarországon évente mintegy 9000 vastagbéldaganatot diagnosztizálnak újonnan, és ezen betegek kb. fele hal meg a betegségben.

Megfelelő szűrési program akkor valósulhat meg, ha megfelelő célcsoportot meghatározott időn belül, a minőségi kolonoszkópiafeltételei szerint jól képzett szakembergárda vizsgál meg. Azt a kérdéskört, hogy primer kolonoszkópos szűrés szükséges-e, vagy csak azok a betegek kerüljenek endoszkópos vizsgálatra, akiknél a székletből okkult vérzést mutattak ki, a jelen írásban nem részletezem, mert Magyarországon központi elhatározás van arról, hogy ez utóbbi, kétlépcsős tesztet kell bevezetni.

Nem szorosan a szűréshez tartozó, de legalább ugyanilyen fontos feltétele a sikeres programnak az, hogy a daganatmegelőző állapottal, illetve a korai vagy akár a kései stádiumú daganattal diagnosztizált betegeket az ellátórendszer fogadni tudja. Nem elégséges tehát megoldani a colorectalis rákszűrést, hanem a vélhetően az első szűrési periódusban kiszűrt nagyszámú beteget megfelelő ellátásban is kell részesíteni.

Célcsoport és részvételi arány

A megfelelő célcsoport meghatározása az irodalmi adatok és a hazai morbiditási és mortalitási statisztika alapján nem nehéz. Szükséges lenne az 50–70 éves korosztály szűrése. A szűrés valódi célpopulációjának meghatározása azonban mégsem ilyen egyszerű, hiszen az ebbe a korosztályba tartozó népesség egy bizonyos része ilyen vagy olyan okból átesett már a megelőző időszakban kolonoszkópián. Ezeket a betegeket olyan informatikai rendszer segítségével lehetne kiválogatni, amely nyilvántartaná az egyre szaporodó magánszolgáltatók által végzett vizsgálatokat is. Ráadásul a panasz miatt végzett kolonoszkópiákat elméletileg el kellene különíteni a szűrővizsgálatoktól, hiszen ez utóbbiaknak szigorúan meghatározott és dokumentált feltételek között kell történniük.

A szűrés első lépése a jelen elhatározás szerint a székletben lévő okkult vért kimutató teszt (FOBT). A tesztnek megfelelően érzékenynek és specifikusnak kell lennie ahhoz, hogy ne szülessen sem túl sok álnegatív, sem túl sok álpozitív eredmény. A teszt kiértékelése központi laboratóriumokban kell, hogy megtörténjen, majd az eredményeket a betegnek és a háziorvosának is el kell juttatni. A pozitív teszteredményt kapó betegeket kell a megfelelő szűrőállomásra irányítani. Ahhoz azonban, hogy ezek a kiszűrt betegek meg is jelenjenek a további szűrésen, az egészségügyi döntéshozó és végrehajtó apparátusnak felvilágosító kampányok szervezésével, finanszírozásával és kivitelezésével jelentős szerepet kell vállalnia, hiszen a betegek adherenciája a vastagbéltükrözéshez – különösen panaszmenetes állapotban – igen rossz. Azzal lehet számolni, hogy a pozitív teszteredményű betegek mintegy fele megy el végül kolonoszkópiára. A hazánkban Csongrád megyében zajlott próbaszűrési adatok alapján a betegek mintegy 45–54%-a végezte el a szűrést, és minimális (<1%) értékelhetetlen minta leadása után a tesztek mintegy 11–15%-a adott pozitív eredményt. Az említett programban a betegek 90%-a elfogadta, hogy szüksége van a kolonoszkópiára, és mintegy háromnegyedük el is ment a vizsgálatra.

A vizsgálat előkészítése

A szűrés szempontjából értékelhető kolonoszkópia egyik feltétele a megfelelő előkészítettség. Ennek biztosítása nem annyira egyszerű feladat, ha figyelembe vesszük, hogy a szűrendő populáció számos társbetegséggel (diabetes mellitus, antikoagulációt igénylő kórkép, szív-, veseelégtelenség) küzd. Az egyes kórállapotok megfelelő stádiummeghatározása és az azokhoz adaptált béltisztítás és gyógyszerezés beállítása a gasztroenterológus, az endoszkópos asszisztens és a háziorvos sikeres konzultációjának eredménye lehet.

Kapacitás   

Az endoszkópos vizsgálóhelyek eloszlása és kapacitása a jelenlegi állapot szerint több szempont miatt nem megfelelő az átfogó CRC-szűrés beindításához. A rendelkezésre álló adatok szerint 536 gasztroenterológus szakorvos végez államilag finanszírozott ellátóhelyen endoszkópos beavatkozásokat Magyarországon. A csak magánellátásban dolgozó kollégák száma ehhez képest valószínűleg elenyésző, és a magánszolgáltatók szűrőprogramba való bevonása olyan szervezési és finanszírozási kérdéseket vet fel, melyek miatt a szűrés megszervezésével megbízott Országos Tisztifőorvosi Hivatal ezt a verziót nem találta kivitelezhetőnek. Az országban az endoszkópos ellátás a kimutatások alapján 116 finanszírozási egységben történik, az egyes egységekre jutó népességarányokat az 1. táblázat szemlélteti. Jól látható, hogy Budapesten és Pest megyében túlkínálat, míg más megyékben jelentős hiány mutatkozik. Ez az eloszlás biztosan nem egyezik a szűrni kívánt népesség lakhely szerinti megoszlásával (2011, KSH-adat). Az is valószínű, hogy az életkor és nem szerinti szűrési célcsoport aránya a lakosság számához megyénként eltérő. A teljes kapacitás felméréséhez, illetve az ellátáshoz való egyenlő hozzájutási jog miatt szükséges lenne beszerezni a valós endoszkópos laboratóriumok elhelyezkedését, eszköz- és humánerő-forrását.

A hatékony szűréshez szükséges minőségi endoszkópia elvégzéséhez számos egyéb dolgon kívül megfelelő műszerezettség is szükséges. A jelenleg működő endoszkópos park elöregedett, az eszközöket jóval többször alkalmazták, képalkotó és képtároló rendszereik nem felelnek meg a szűréshez szükséges elvárásoknak. Objektív felmérést követően az eszközparkot központi forrásból fejleszteni kell. Koncepcionális kérdés, hogy a már jelenleg is jó vagy elfogadható eszközparkkal rendelkező endoszkópos munkahelyek legyenek-e a szűrés bázisai, és az elhasználódás mértékét figyelembe véve e centrumok eszközparkját fejlesszék, vagy teljesen új, csak a szűrővizsgálatok végzésére nominált eszközparkot vásároljon az egészségügyi döntéshozó.

Bármelyik megoldást válasszák is, bizonyos, hogy az eszközpark kapacitásánál is nagyobb probléma a megfelelő szakemberek kapacitása. A szűrővizsgálatok feltétele, hogy olyan gasztroenterológus szakorvos végezze, akinek nagy a jártassága a szűrővizsgálatok kivitelezésében. Hazánkban nincsen olyan adat, hogy melyik szakember hány szűrővizsgálatot végez egy évben. A követhető rendszerekben nyilvántartott, megfelelő számú vizsgálatot végző kollégák száma mintegy 200-ra tehető. Az ezekhez asszisztáló endoszkópos asszisztensek számának becslése még ennél is nehezebb feladat, hiszen a csak magánintézményben dolgozókat ez a rendszer nem látja.

További szervezési nehézség, hogy a magyarországi célcsoport létszámával és kétéves átszűrési ciklussal számolva az endoszkópos munkahelyek terhelése átlagosan (különbségek miatt lásd az 1. táblázatot!) 35%-kal nőhetne meg, ami a panaszos betegek várólistáinak több hónapos megnyúlását eredményezné.

Mindezek miatt a szakma számos fórumon elhangzott egybevágó véleménye az, hogy csakis munkaidőn kívül, külön díjazásért, erre a célra biztosított eszközökkel szabad a szűrőprogramot elkezdeni. Mindenképpen figyelembe kell venni, hogy a munkaidőn túl végzett szűrésre fordított idő orvosi és asszisztensi szempontból is a magánszférában eltöltött idővel versenyeznek.

Minőségi kolonoszkópia   

Az elvégzett kolonoszkópiának meg kell felelnie a minőségi kolonoszkópia feltételeinek. E szempontrendszer kiterjedten ismert szakmai körökben. Magyarországon azonban a dokumentálási kultúrát fejleszteni kell ahhoz, hogy egy-egy vizsgálattal, majd később az adatfeldolgozás során az egyes vizsgálókkal vagy vizsgálóhelyekkel kapcsolatos minőségi mutatókat kinyerjük. A megfelelő leletezési és képi elektronikus dokumentációs rendszer kifejlesztése elengedhetetlen ahhoz, hogy a finanszírozó költséghatékonysági számítások alapján ezt az ellátórendszert tovább fejlessze.

Összegzés  

Hazánkban igen nagy szükség lenne az évi mintegy 5000 életet követelő vastagbéldaganat szűrésére. Ehhez számos feltételnek kell teljesülnie. Ezek közül az első lépésben a legfontosabb a célcsoport megfelelő definiálása, azonosítása és a széklettesztek széles körű társadalmi elfogadtatása. A második lépcső a kolonoszkópia megfelelő minőségű előkészítése a célcsoporton belüli egyének társbetegségeinek figyelembevételével. A harmadik, egyben talán legnagyobb problémákat hordozó szakasz maga az endoszkópos vizsgálat, hiszen komoly kapacitáshiányok és egyenlőtlenségek mutatkoznak mind az eszközös, mind a szakembergárda tekintetében. Nem utolsósorban pedig a szakma számára nem egyértelműen megnyugtató, hogy a kiszűrt betegek ellátására elégséges-e a magyar radiológus-, sebész- és onkológustársadalom kapacitása.

 

  1. 1.  táblázat. A finanszírozási egységek megoszlása hazánkban és az egységekre jutó népességszám (KSH 2011–2015)

 

Megye

Finanszírozási egységek száma

Népesség száma

 

Bács-Kiskun megye

5

520 331

Baranya megye

5

386 441

Békés megye

4

359 948

Borsod-Abaúj-Zemplén megye

9

686 266

Budapest

26

38

1 217 476

Pest megye

12

Csongrád megye

4

417 456

Fejér megye

3

425 847

Győr-Moson-Sopron megye

5

447 985

Hajdú-Bihar megye

4

546 721

Heves megye

4

308 882

Jász-Nagykun-Szolnok megye

4

386 594

Komárom-Esztergom megye

7

304 568

Nógrád megye

3

202 427

Somogy megye

3

316 137

Szabolcs-Szatmár-Bereg megye

3

559 272

Tolna megye

3

230 361

Vas megye

4

256 629

Veszprém megye

5

353 068

Zala megye

3

282 179

Dr. Miheller Pál
a szerző cikkei

Dr. Szepes Zoltán
a szerző cikkei

(forrás: Medical Tribune)
Olvasói vélemény: 0,0 / 10
Értékelés:
A cikk értékeléséhez, kérjük először jelentkezzen be!
Ha hozzá kíván szólni, jelentkezzen be!
 
 

A rovat támogatója

 

 

Aktuális szerkesztőnk

 

 

Dr. Barcs István
főiskolai tanár, tanszékvezető,  Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Epidemiológiai Tanszék  

 

Életrajz>>>

 

Az emberi agy működésének és a tudattal való kapcsolatának neurobiológiai, pszichológiai és filozófiai megismerése a XXI. század legnagyobb kihívása.

Bár a sárga és vörös színekben pompázó növények színanyagai már évszázadok óta foglalkoztatták a tudósokat, a színt adó vegyületek kutatása csak mintegy száz éve, az A-vitamin (retinol) felfedezését követően kapott igazi lendületet.