A kemoterápia, a bevacizumab és a cetuximab szerepe áttétes vastagbélrákban

A metasztatikus vastagbélrák terápiájában az irinotecan, az oxaliplatin és a fluoropirimidinek (például a fluorouracil és a capecitabin) jelentik a standard szereket. A hatékonyság és a biztonságosság szempontjából a capecitabin plusz oxaliplatin kombináció hasonló a fluorouracil–oxaliplatin kombinációhoz. Napjainkban a metasztatikus vastagbélrák első vonalbeli terápiájának standardját a VEGF (vaszkuláris endothelialis növekedési faktor) elleni humanizált monoklonális antitest (bevacizumab) és a fluoropirimidin alapú kemoterápia együttes alkalmazása jelenti.

Az EGFR (epidemális növekedési faktor receptor) elleni, IgG1 kimérás monoklonális antitest, a cetuximab monoterápiában és irinotecannal kombinálva is hatékony az irinotecanra rezisztens betegeknél. A jelen közlemény (Tol J et al. Chemotherapy, Bevacizumab, and Cetuximab in Metastatic Colorectal Cancer. NEJM 2009;360:563-72) szerzői prospektív módon elemezték a cetuximab hozzáadásának hatását az első vonalbeli kezelésként alkalmazott capecitabinhez, oxaliplatinhoz és bevacizumabhoz metasztatikus vastagbélrákban szenvedő betegeknél (CAIRO2 vizsgálat). 

Módszerek és eredmények 

Metasztatikus vastagbélrákban szenvedő 755, korábban nem kezelt beteget osztottak véletlen besorolással a capecitabinnel, oxaliplatinnal és bevacizumabbal (CB protokoll, 378 beteg) kezeltek csoportjába, vagy pedig azok közé, akik ugyanezen protokoll szerint kapták a kezelést azzal a különbséggel, hogy hetente egyszer cetuximabot is kaptak (CBC protokoll, 377 beteg). Az elsődleges végpont a progressziómentes túlélés alakulása volt. A kimenetel előrejelzőjeként a KRAS gén mutációs státusát értékelték.

A progressziómentes túlélés medián értéke 10,7 hónap volt a CB-csoportban és 9,4 hónap a CBC-csoportban (p=0,01). Az életminőségi pontszámok alacsonyabbnak mutatkoztak a CBC-csoportban. A teljes túlélés és a terápiás válaszarány nem különbözött szignifikáns mértékben a két csoportban.

A CBC-csoport betegeinél több 3. és 4. stádiumú nemkívánatos hatás jelentkezett, ezek cetuximabbal összefüggő bőrreakciók voltak. Azoknál a cetuximabbal kezelt betegeknél, akiknél mutáns KRAS gént mutattak ki, szignifikánsan rövidebb progressziómentes túlélést találtak, mind a vad típusú KRAS génnel rendelkező, cetuximabbal kezelt betegekhez, mind a cetuximabbal nem kezelt (tehát a CB-csoportba tartozó), mutáns KRAS génnel rendelkező betegekhez képest. 

Megbeszélés 

Ebből a korábban nem kezelt, metasztatikus vastagbélrákban szenvedő betegeknél végzett randomizált vizsgálatból kiderült, hogy a cetuximab hozzáadása a capecitabint, oxaliplatint és bevacizumabot tartalmazó protokollhoz szignifikánsan rövidíti a progressziómentes túlélést, és kedvezőtlenebb életminőséggel is jár. A progressziómentes túlélés rövidülése meglepő eredmény volt, mivel a preklinikai és a korai klinikai vizsgálatok alapján előnyösnek vélték az anti-VEGF és anti-EGFR antitestekből álló kombinációs kezelést. Nem valószínű, hogy a progressziómentes túlélés rövidülését a nemkívánatos hatások gyakoribbá válása okozná, mivel ezek a nemkívánatos hatások kezelhetők voltak, azon betegek aránya pedig, akik a mellékhatások miatt hagyták abba a kezelést, hasonló volt a két kezelési csoportban.

Említést érdemel a vérnyomás-emelkedés, ami gyakori mellékhatása a bevacizumab-kezelésnek, és amelyről nemrég kimutatták, hogy kapcsolatban áll a vastagbélrákban szenvedők klinikai állapotalakulásával. A jelen vizsgálatban a vérnyomás-emelkedés ritkább volt a CBC-csoportban, ami a bevacizumab csökkent hatékonyságát jelzi, amikor cetuximabbal kombinálva adják, ami ellentétben áll a preklinikai vizsgálatokban kimutatott pozitív kölcsönhatással.