A világ nagy orvosi szaklapjainak tartalmából

British Medical Journal – BMJ

Az élő, gyengített rotavirus-vakcinával (RIX4414) történő tömeges oltás közegészségügyi kihatásai és költséghatékonysága Indiában
2009;339:b3653

J. Rose és munkatársai a döntéselemzés Markov-modelljét használták és az összes direkt költséget figyelembe vették. A fertőzés kockázata és súlyossága a modellben függött az életkortól, a korábbi fertőzések számától és a korábbi oltásoktól, a fekvőbeteg-, illetve járóbeteg-ellátás igénybevétele pedig a tünetek súlyosságától. Az eredmények szerint a védőoltás 100 000 gyermekre vonatkoztatva 28 943 tünetekkel járó epizódot (29,7%), 6981 súlyos epizódot (38,2%), 164 halálesetet (41,0%), 7178 rendelőintézeti vizitet (33,3%), illetve 812 kórházi felvételt (34,3%) előzött meg. A védőoltás költsége megmentett életévenként 8023 rupia volt, ami kevesebb India egy főre jutó bruttó hazai termékénél, így a védőoltás e kritérium alapján költséghatékonynak tekinthető. A teljes körű program nettó költsége az indiai Egészségügyi és Családvédelmi Minisztérium 2006-2007-es költségvetésének 11,6%-át tenné ki. A számítások eredménye igen érzékeny volt arra, hogy a súlyos tünetektől szenvedő betegek számára a járóbeteg-ellátás mennyire hozzáférhető. Ezt a paramétert a maximális értékre növelve az oltás inkrementális költséghatékonysági arányára az egy főre jutó bruttó hazai termék és annak háromszorosa közé eső értéket kaptak, azaz a WHO kritériuma szerint az oltás még így is költséghatékonynak tekinthető.

Fizikai beavatkozások a légúti vírusok terjedésének gátlására: rendszerezett elemzés
2009;339:b3675

T. Jefferson és munkatársai a Cochrane Library, Medline, OldMedline, Embase és CINAHL adatbázisokból gyűjtötték ki azokat a vizsgálatokat, amelyekben fizikai úton próbálták gátolni a légúti vírusok terjedését. Elemzésükbe 59 ilyen vizsgálatot vettek fel. Mind a négy véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálat és a legtöbb klaszteres véletlen besorolásos kontrollcsoportos vizsgálat gyenge minőségű volt, a megfigyeléses vizsgálatok pedig változó minőségűek voltak. Hat eset-kontroll vizsgálat metaanalízise alapján a súlyos akut respiratorikus szindróma terjedésének megelőzésében igen hatékony a fizikai védekezés, így a naponta több mint tízszeri kézmosás (esélyhányados: 0,45), maszk viselése (0,32), N95 maszk viselése (0,09), kesztyű viselése (0,43), köpeny viselése (0,23), illetve gyakori kézmosás, maszk, kesztyű és köpeny viselése együtt (0,09). A kombinált fizikai védekezés eredményesnek bizonyult az influenza háztartáson belüli terjedésének megelőzésében is. A legjobb minőségű klaszteres randomizált vizsgálatok szerint a légúti vírusok terjedése a kisgyermekekkel kapcsolatos higiénés intézkedésekkel és a háztartásokon belül megszakítható. Csak korlátozott számú bizonyíték van arra, hogy a kényelmetlenebb és drágább, olykor bőrirritációt okozó N95 maszkok hatékonyabbak lennének az egyszerű műtős maszkoknál. A vírusölő szert, illetve antiszeptikumot tartalmazó kézmosó szerek használatának inkrementális hatása továbbra is bizonytalan.

A prosztataspecifikus antigén a prosztatarák korai felismerésében: hosszmetszeti eset-kontroll vizsgálat
2009;339:b3537

B. Holmström és munkatársai a svédországi Västerbotten Intervenciós Projekt keretében 540 esetet és 1034 kontrollt hasonlítottak össze életkor és a vérvétel dátuma szerinti párosításban. Arra voltak kíváncsiak, hogy a PSA-érték mennyire alkalmas a prosztatarák későbbi diagnózisának előrejelzésére. A vérmintákat átlagosan 7,1 évvel a diagnózis előtt vették. Ha 3, 4, illetve 5 μg/l értéknél húzták meg a normális és a kóros PSA-szint határát, akkor a PSA-szűrés érzékenysége 59%, 44%, illetve 33%, specificitása 87%, 92%, illetve 95%, pozitív valószínűségi aránya 4,5, 5,5, illetve 6,4, negatív valószínűségi aránya 0,47, 0,61, illetve 0,70 volt. Eszerint a PSA-meghatározás önmagában nem felel meg a lakossági szűrésre való alkalmasság kritériumainak, bár az 1 μg/l alatti PSA-érték nagy biztonsággal kizárja, hogy a követési idő alatt prosztatarákot diagnosztizáljanak.

Az artrózis (oszteoartritisz) otthoni kezelésének gazdaságossága
2009;339:b3532

A. Patel és munkatársai egy, a betegeket saját kezelésükbe bevonó, betegoktatással egybekötött alapellátási program költséghatékonyságát vizsgálták 74 nagy-britanniai háziorvosi praxisban. A vizsgálatban részt vevő 812, 50 évesnél idősebb személy csípő- és/vagy térdízületi fájdalmat és/vagy mozgáskorlátozottságot panaszolt. Minden beteg kapott egy betegoktató brosúrát, és ezenkívül a betegek egyik fele véletlen besorolás alapján hat ülésből álló, az önkezelést segítő programban vett részt. Egy év után az egészségügyi és szociális gondozási költség az intervenciós csoportban fejenként 101 fonttal magasabb volt, mint a kontrollcsoportban: a program többletköltségét a megtakarítások nem ellensúlyozták. A összes társadalmi költségben (amely egy nagyságrenddel felülmúlta az egészségügyi és szociális gondozási költségeket), valamint a kimeneteli változókban nem volt szignifikáns különbség a két csoport között, bár az intervenciós csoportban kissé alacsonyabb volt a költség és valamivel kedvezőbb a kimenetel (az életminőséggel korrigált életévek kivételével). Az eredmények nem igazolták az intervenció költséghatékonyságát.

The Lancet

Bivaluridin-kezelés akut szívizominfarktust követő primer angioplasztika után: a multicentrikus, nyílt, véletlen besorolásos, kontrollcsoportos HORIZONS-AMI vizsgálat eredményei egy év után
2009;374:1149–1159

A HORIZONS-AMI vizsgálat 30 nap utáni eredményei szerint az ST-elevációs szívizominfarktuson (STEMI), majd perkután coronaria-intervención (PCI) átesett betegek körében lényegesen kisebb volt a jelentős vérzéses szövődmények és az összes nemkívánatos esemény előfordulási aránya, mint a heparinnal és glikoprotein IIb/IIIa inhibitorral kezelt kontrollcsoportban. Összesen 3602 beteget kezeltek bivaluridinnal (0,75 mg/ttkg intravénás bólussal, majd 1,75 mg/ttkg/óra infúzióval), illetve heparinnal és GPI-vel (60 NE/ttkg intravénás bólussal, majd további bólusokkal, amíg az aktivált alvadási idő be nem állt 200 és 250 s közé). Az egyéves adatok a bivaluridin-csoportban 1696, a kontrollcsoportban 1702 betegről álltak rendelkezésre. A nemkívánatos klinikai események száma (beleértve a jelentős vérzéseket és a jelentős kardiovaszkuláris eseményeket [halál, reinfarktus, ischaemia miatti célér-revaszkularizáció, stroke]) kisebb volt a bivaluridin-csoportban, mint a kontrollcsoportban (15,6% vs. 18,3%), a különbség szignifikáns volt, és a jelentős vérzések ritkább előfordulásának (5,8% vs. 9,2%) volt köszönhető. A jelentős kardiovaszkuláris események gyakoriságában nem volt szignifikáns különbség a csoportok között. Az egyéves kardiális halálozás (2,1% vs. 3,8%) és az egyéves összesített halálozás (3,5% vs. 4,8%) a bivaluridinnal kezelt csoportban volt kedvezőbb. A vizsgálatot a Boston Scientific Corporation és a The Medicines Company is támogatta.

A klinikailag jelentős agysérülés szempontjából nagyon kevéssé veszélyeztetett gyermekek azonosítása koponyatrauma után: prospektív kohorszvizsgálat
2009;374:1160–1170

N. Kuppermann és munkatársai 25 észak-amerikai sürgősségi osztály 42 412, a glasgow-i kómaskálán 14-15 pontra értékelt beteg adatait elemezték. Az elsőként tanulmányozott, illetve a validációs populációban 8502, illetve 2216 beteg volt kétévesnél fiatalabb, 25 283, illetve 6411 beteg kétéves vagy idősebb. CT 14 969 esetben készült; a traumás agysérülésből eredő halálesetek, idegsebészeti műtétek, 24 órán túli intubációk és legalább kétéjszakás kórházi tartózkodások együttes száma (ciTBI) 376 volt. A validációs populációban a kétévesnél fiatalabbak között a nagyon kis kockázatú esetek előrejelzésére kidolgozott szabály (normális mentális státus, hematóma legfeljebb frontálisan, tudatvesztés nincs vagy csak 5 másodpercnél rövidebb ideig tart, a sérülés mechanizmusa nem utal súlyos sérülésre, nincs tapintható koponyatörés, a szülők szerint a gyermek viselkedése normális) a ciTBI-t 100%-os érzékenységgel (25/25) jelezte, negatív prediktív értéke 100% volt (1176/1176). A kétévesnél fiatalabbak 694 CT-vizsgálatából 167-et végeztek ennek a kis kockázatú csoportnak a tagjain. A kétéves és idősebb sérültek nagyon kis kockázattal járó sérüléseinek előrejelzésére kidolgozott szabály (normális mentális státus, nincs tudatvesztés, nincs hányás, a sérülés mechanizmusa nem utal súlyos sérülésre, agyalapi törésnek nincs jele, nincs súlyos fejfájás) negatív prediktív értéke 99,95% (3798/3800), érzékenysége 96,8% (61/63) volt a ciTBI előrejelzésében. A legalább kétévesek 2223 CT-vizsgálatából 446-ot végeztek ezeken a kis kockázatú betegeken.

A tiotropium hatása a kimenetelre középsúlyos krónikus obstruktív tüdőbetegségben: a véletlen besorolásos, kontrollcsoportos UPLIFT vizsgálat alcsoportelemzése
2009;374:1171–1178

Az Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium (UPLIFT) vizsgálatban 37 ország 487 központjában 5993 beteget kezeltek vagy napi egy adag tiotropiummal (18 μg), vagy placebóval. Az egyik előre elhatározott alcsoportelemzésben GOLD II. stádiumú betegeken vizsgálták a tiotropium hatását. A beválasztáskor 2739 betegnek volt GOLD II. stádiumú betegsége, közülük 1384-en tartoztak a tiotropium-csoportba. A hörgőtágító adása utáni FEV1 átlaga 1,63 l volt. A kezelés első 30 napja után a tiotropium-csoportból 1218, a kontrollcsoportból 1157 betegnek mérték meg legalább háromszor a hörgőtágító adása utáni FEV1-értékét, ennek csökkenése lassúbb volt a tiotropium-csoportban, mint a kontrollcsoportban (43 ml/év vs. 49 ml/év, a különbség szignifikáns). A hörgőtágító adása előtti tüdőfunkció alakulását 1221 tiotropiummal kezelt és 1158 placebót kapó betegen tudták legalább három mérés alapján vizsgálni. Az éves csökkenésben nem volt szignifikáns különbség a csoportok között (35 ml/év vs. 37 ml/év). A betegek egészségi állapota a St. George légzési kérdőív alapján minden időpontban jobb volt a tiotropium-csoportban. Az első fellángolásig átlagosan hosszabb idő telt el a tiotropiummal kezelt csoportban. Az eredmények arra utalnak, hogy a COPD tiotropium-kezelését már korai stádiumban érdemes elkezdeni. A vizsgálatot a Boehringer-Ingelheim és a Pfizer Pharmaceuticals támogatta.

Viktor Juscsenkó 2,3,7,8-tetraklórdibenzo-p-dioxin- (TCCD-) mérgezése: a TCDD-metabolitok azonosítása és mennyiségi meghatározása
2009;374:1179–1185

A 2004 decemberében kórházba került ukrán miniszterelnök TCDD-mérgezést szenvedett. O. Sorg és munkatársai gázkromatográfiával és nagy felbontású tömegspektrometriával 3 éven át követték a TCDD-szintek alakulását a beteg szérumában, zsírszövetében, székletében, bőrében, vizeletében és verejtékében. A szervezetből a TCDD kb. 60%-a változatlan formában ürült. A székletben, a szérumban és a vizeletben két metabolitot azonosítottak, a 2,3,7-triklór-8-hidroxidibenzo-p-dioxint és az 1,3,7,8-tetraklór-2-hidroxidibenzo-p-dioxint. TCDD-metabolitok legnagyobb mennyiségben a székletben voltak kimutathatók. A TCDD és a TCDD-metabolitok ürítése a méreg eliminációjának 98%-ára adott magyarázatot. A TCDD féléletideje a beteg szervezetében 15,4 hónap volt.

New England Journal of Medecine – NEJM

Kardiális reszinkronizációs kezelés a szívelégtelenséggel kapcsolatos események megelőzésére
2009;361:1329–1338

A. J. Moss és munkatársai 1820, ischaemiás vagy nem ischaemiás cardiomyopathiában szenvedő, legfeljebb 30%-os ejekciós frakciójú, legalább 130 ms QRS-idejű, NYHA I-II osztályba tartozó beteget soroltak be vizsgálatukba. A betegek 3:2 arányban beültethető kardioverter-defibrillátort (ICD) és reszinkronizációs kezelést (CRT), illetve csak ICD-t kaptak. Az elsődleges végpont a bármely okból bekövetkező halál vagy nem végzetes szívelégtelenség volt. Átlagosan 2,4 éves követés alatt a CRT-ICD csoportban 1089-ből 187 esetben (17,2%), az ICD-csoportban 731-ből 185 esetben (25,3%) következett be az elsődleges végpont, a különbség szignifikáns. A kedvező hatás kevéssé függött attól, hogy ischaemiás vagy nem ischaemiás cardiomyopathia állt-e fenn. A CRT szívelégtelenséget megelőző hatása különösen erőteljes volt a legalább 150 ms QRS-időtartamú betegek alcsoportjában. A CRT szignifikáns összefüggésben állt a balkamra-térfogat csökkenésével és az ejekciós frakció javulásával. Az éves összes halálozás mindkét csoportban 3% körül volt.

Perinatális asphyxiás encefalopátia kezelése mérsékelt hipotermiával
2009;361:1349–1358

D. V. Azzopardi és munkatársai 325, legalább 36 hétre és legalább 6 órája született, asphyxiás encefalopátiában szenvedő csecsemő közül 163-at hipotermiával (33,5 °C 72 órán át), 162-t hipotermia nélkül kezeltek. A két csoportban 42, illetve 44 beteg halt meg, és 32-t, illetve 42-t ért súlyos idegrendszeri fejlődési károsodás. A hipotermia szignifikánsan javította az idegrendszeri károsodás nélküli túlélés esélyét, illetve a túlélők között szignifikánsan csökkentette az agyhűdés kockázatát (relatív kockázat: 0,67), és javította a Bayley II skálák szerinti mentális fejlődési indexet és pszichomotoros fejlődési indexet; az egyéb neurológiai kimeneteli változókra nem gyakorolt értékelhető hatást.

Rövid közlemény. Epesóexportpumpa-deficiencia kiújulása májátültetés után
2009;361:1359–1367

Az örökletes epesóexportpumpa- (BSEP-) deficiencia csecsemőkorban kezdődő, végstádiumú májbetegséghez vezető kórkép. P. Jara és munkatársai az alapbetegséget utánzó kolesztatikus epizódokat észleltek három, BSEP-deficiencia miatt májátültetésen átesett betegnél. Az epizódok erőteljesebb immunszuppresszív kezelés hatására minden esetben megszűntek. A betegség fenotípusos kiújulása összefüggött a keringő anti-BSEP ellenanyagok magas titerével, és ezek az ellenanyagok in vitro gátolták a BSEP működését, patkányokban gátolták az epesav-szekréciót.

Medical Online